冠狀動脈搭橋手術(shù)---修理“汽車”發(fā)動機

冠脈搭橋術(shù)后康復---更好的恢復“汽車”性能

冠脈搭橋后康復治療現(xiàn)狀

1.冠脈搭橋手術(shù)集中在心血管?？漆t(yī)院或少數(shù)三級綜合醫(yī)院進行；

2.開展心臟康復業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)多未開展冠脈搭橋手術(shù)；

3.心臟康復醫(yī)師對冠脈搭橋手術(shù)缺乏了解；

4.大部分患者冠脈搭橋手術(shù)后選擇回家休養(yǎng)，不知道怎么恢復。

術(shù)后常見問題

1. 呼吸困難

2. 傷口愈合問題

3. 心肺功能下降，肌肉萎縮等

3. 胸腔積液

4. 精神心理問題

5. 其它（如乏力、食欲下降、長期臥床、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）

轉(zhuǎn)診流程

首先了解“發(fā)動機”是否已經(jīng)修好，是康復效果的前提和基礎(chǔ)；其次并發(fā)癥的處理是進一步心臟康復治療的前提。最后選擇具有心臟康復資質(zhì)的醫(yī)院尤為重要，中康心臟康復中心開展冠脈搭橋等外科術(shù)后早期康復。

01

疾病評估

1. 基礎(chǔ)疾病：心絞痛or心肌梗塞；術(shù)前左室大小和射血分數(shù)正常or下降；其它重要臟器功能正常or異常。

2. 手術(shù)情況：是否完全血運重建？橋血管流量是否足夠？是否進行了體外循環(huán)？術(shù)后拔出氣管插管時間？麻醉蘇醒時間？轉(zhuǎn)出ICU時間？術(shù)后是否發(fā)生了心律失常？

3. 接診后檢查：重點完善心臟彩超，胸部彩超或胸部X線，下肢靜脈彩超及實驗室檢查等。02

常見并發(fā)癥

1. 傷口愈合問題：部分患者存在傷口愈合延遲問題，如橈動脈切口，胸腔縱膈引流口，下肢靜脈切口等，一般不需要抗生素。

2. 胸腔積液：術(shù)后胸腔積液形成的主要原因有低蛋白血癥，心功能不全，水負荷過多，手術(shù)損傷等，因此入院患者常規(guī)完善胸部CT和胸水超聲檢查，合并有胸腔積液的處理主要有限水（不限飯）、利尿，糾正低蛋白等，必要時進行胸水穿刺引流。

3. 胸骨裂開不愈合（建議?？铺幚恚?/p>

03

康復評定

1. 精神心理評估：使用綜合醫(yī)院住院患者焦慮抑郁量表（HADS）、漢密爾頓等量表評價，or請心理科醫(yī)師進行專業(yè)評估患者精神心理情況。

2. 心肺適應性（FN）評估：半仰臥位踏車測試儀。對胸骨穩(wěn)定性要求低，術(shù)后早期即可進行，可以獲得較全面的心肺功能參數(shù)，如最大攝氧量（VO2max），無氧閾值（AT），VE/VCO2等參數(shù)。

3. 生活質(zhì)量評估：主要通過改良巴氏量表，明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）等進行生活質(zhì)量方面的評估。

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康復診斷

康復診斷是康復治療的前提

康復治療目標不同：恢復生活自理能力or運動能力

康復治療方案不同：被動or主動；有氧or抗組

1. 生理功能障礙

心臟功能障礙

呼吸功能障礙

運動功能障礙：運動能力、握力等明顯下降等

營養(yǎng)障礙：消瘦、營養(yǎng)不良等

2. 心理功能障礙：焦慮、抑郁、譫妄狀態(tài)甚至自殺傾向等。

3. 日常生活活動能力障礙（通過改良Barthel評分（0-100分）以及MLHFQ評分進行評定）

輕度功能障礙

中度功能障礙（生活部分自理）

重度功能障礙（生活完全不能自理）

4. 社會參與能力障礙

勞動就業(yè)能力

社交活動能力

家庭過度保護情況

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康復前治療

開始康復治療最初，需關(guān)注以下問題：

1. 胸骨傷口愈合問題

皮膚愈合好，未必胸骨愈合好， 改變體位出現(xiàn)胸骨疼痛或胸骨旁捻發(fā)感提示胸骨愈合不良。

胸骨及肩胛間區(qū)疼痛：常見。

康復治療：避免不對稱上肢運動，胸帶固定鍛煉，必要時骨科或脊柱外科協(xié)助治療。

2. 心率及心律問題

術(shù)后最初出現(xiàn)陣發(fā)性房顫可達60%，康復過程中出現(xiàn)心律異常提示房顫復發(fā)。

常見人群：二尖瓣手術(shù)、慢阻肺患者、肥胖、心衰、老年、未使用β受體阻滯劑者。

康復治療：治療過程中，發(fā)生房顫注意抗凝，抗心律失常藥物或者心臟復律治療。

3. 肥胖問題

肥胖是冠心病復發(fā)因素，但冠脈搭橋手術(shù)后最初不適合限制飲食，限水不限制營養(yǎng)攝入，營養(yǎng)不良改善或6~8周后逐步開始飲食控制。

4. 踝關(guān)節(jié)水腫問題

冠脈搭橋手術(shù)取大隱靜脈常見，一般6-12周后自行消失，不建議常規(guī)使用利尿劑（低血壓、電解質(zhì)紊亂等）建議白天穿彈力襪！

5. 低血壓問題

冠脈搭橋手術(shù)后開始康復數(shù)周內(nèi)可出現(xiàn)血壓下降

原因：術(shù)后臥床休息，食物和液體攝入量減少，術(shù)前降壓藥在術(shù)后未減量等，容易造成體位性低血壓。

處理：一般6-8周血壓可恢復到術(shù)前水平，康復初期減少降壓藥，后期逐漸增加降壓藥用量，同時控制體重和低鹽低脂飲食。

6. 周圍神經(jīng)病變（臂叢神經(jīng)根（尺神經(jīng)）或腓神經(jīng)受到壓迫或牽拉，術(shù)后康復過程中發(fā)現(xiàn)）

臂叢神經(jīng)麻痹，5%-20%的發(fā)生率，術(shù)中上臂固定及過度外旋，胸壁牽拉等，表現(xiàn)疼痛。

處理：一般可通過理療恢復，但時間可能較長。

腓神經(jīng)損傷，發(fā)生率較低，大部分預后良好，不需要特殊處理。

06

康復計劃制定

由于胸骨愈合等問題，門診康復一般需要6-12周以后進行

我中心經(jīng)驗：院內(nèi)早期開始適宜的康復計劃（1-2周）是安全的，并未造成影響胸骨愈合問題，而是加快康復進度。

術(shù)后心肺功能下降明顯，早期康復訓練可盡早改善肺功能。

07

康復處方

1. 戒煙處方：宣教、安非他酮或伐尼克蘭、家庭成員及患者配合等。 2. 營養(yǎng)處方：院內(nèi)康復請營養(yǎng)科會診，冠脈搭橋手術(shù)后早期適當?shù)臓I養(yǎng)支持，而不是及早開始冠心病低鹽低脂等飲食控制。限水非常重要！ 3. 心理處方：根據(jù)心理科會診意見制定相應方案。 4. 運動處方：根據(jù)主要根據(jù)心肺運動試驗及6min步行試驗制定相應的鍛煉方案，開始最大攝氧量60-80%或無氧閾值時心率-10~15等。
   08

團隊合作

冠脈搭橋手術(shù)后康復注重團隊合作

早期康復尤其要加強與搭橋手術(shù)醫(yī)師之間的溝通

團隊人員：心臟康復醫(yī)師、心外科醫(yī)師、PT、OT、ST、護士等。進行定期評估！

總結(jié)

1. 冠脈搭橋手術(shù)后患者康復需求強烈，越早進行心臟康復，患者獲益更多。

2. 冠脈搭橋手術(shù)后早期康復需要進行充分的疾病評估

3. 心臟康復醫(yī)師需要了解冠脈搭橋手術(shù)及術(shù)后常見的并發(fā)癥

4. 術(shù)后并發(fā)癥的處理是康復的一部分

5. 多學科合作對冠脈搭橋手術(shù)后轉(zhuǎn)診康復更有意義

中國康復研究中心心臟康復病房和心臟康復門診由心內(nèi)科醫(yī)生負責患者診斷、治療、評估,并制定和管理患者的心臟康復計劃。

對冠脈支架術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后和慢性心力衰竭等的心臟康復治療均具有豐富的經(jīng)驗。具有溝通、互動的融洽治療氛圍。歡迎在中國康復研究中心開始您的心臟康復之旅! 聯(lián)系電話：13161792327