病例介紹：

女性患者，24歲

主訴: 反復(fù)咳嗽、咳痰2月，胸痛1周。

現(xiàn)病史: 患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白痰，量少，伴胸悶、氣促，上3樓后癥狀明顯，曾有發(fā)熱、最高體溫達(dá)38℃，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬“肺部感染、右側(cè)胸腔積液”，予左氧氟沙星抗感染、胸腔穿刺置管引流處理后，咳嗽、胸悶、氣促較前改善，無發(fā)熱，1周前出現(xiàn)右胸痛，刀割樣，深呼吸時(shí)疼痛明顯，仍有咳痰，無咯血，無盜汗，現(xiàn)為進(jìn)一步診治擬“肺部感染”收入科，起病以來精神、睡眠、食欲尚可，二便如常，體重?zé)o明顯下降。

既往史：無特殊。

專科檢查: 胸廓正常對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)無胸壁腫塊，肋間隙正常，呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。

初步診斷：肺部感染

結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激細(xì)胞因子釋放實(shí)驗(yàn)陽性

胸部CT：右上肺前段可見一團(tuán)塊影較前增大，大小約32×20mm（原大小約20×17mm），邊緣模糊，病灶周圍可見磨玻璃影較前稍增多。

胸部CT（肺窗）紅色圓圈表示病灶

擬行經(jīng)支氣管鏡肺活檢明確肺部病灶性質(zhì)。

由頭側(cè)向足側(cè)瀏覽胸部CT，找到目標(biāo)病灶，確定與其相通的目標(biāo)支氣管，胸部CT由足側(cè)向頭側(cè)瀏覽，確定病灶位于右上葉，胸部CT定位在右上葉開口，依據(jù)轉(zhuǎn)向規(guī)則逆時(shí)針轉(zhuǎn)向90°，以右上葉支氣管開口為起始點(diǎn)，依據(jù)胸部CT逐級(jí)繪制導(dǎo)航圖。（繪制過程及氣管鏡操作視頻如視頻1所示）

右上葉分為尖后段和前段支氣管；

前段（第3級(jí)）分為外側(cè)支、內(nèi)側(cè)支和下支

內(nèi)側(cè)支（第4級(jí)）分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支

外側(cè)支（第5級(jí)）分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支

內(nèi)側(cè)支（第6級(jí)）分為前支和上支

前支（第7級(jí)）分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支

內(nèi)側(cè)支（第8級(jí)）分為內(nèi)支和前支

內(nèi)支和前支（第9級(jí)）均抵達(dá)病灶，完成導(dǎo)航圖繪制

依據(jù)導(dǎo)航圖，實(shí)施氣管鏡操作：

經(jīng)鼻咽進(jìn)鏡到達(dá)右上葉支氣管開口，依據(jù)規(guī)范流程，調(diào)整支氣管開口位置，使尖段、后段和前段位置標(biāo)準(zhǔn)化，遠(yuǎn)端支氣管分叉處，導(dǎo)航圖引導(dǎo)下，逐級(jí)對(duì)應(yīng)抵達(dá)目標(biāo)支氣管，送入徑向超聲探頭，可探及超聲實(shí)性低回聲區(qū)，于該處行活檢、刷檢及灌洗。

病理結(jié)果：送檢肺組織，肺泡腔內(nèi)可見組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，有機(jī)化灶形成，其中可見多個(gè)肉芽腫病灶，未見明顯壞死。特殊染色結(jié)果如下。組織改變?yōu)榉稳庋磕[性炎癥，傾向于分枝桿菌病，建議臨床進(jìn)一步檢查。

肺泡灌洗液病原學(xué)檢查均陰性

最終診斷：

1.（傳）雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核 涂陰 初治

2. 社區(qū)獲得性肺炎，非重癥

作者：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸介入中心主任醫(yī)師 鐘長鎬

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