當(dāng)咖啡杯里泡著第三包速溶咖啡，當(dāng)凌晨一兩點(diǎn)的手機(jī)屏幕照亮浮腫的臉，如今，很多人的身體正在經(jīng)歷一場靜默的暴動(dòng)——代謝紊亂。這不是遙遠(yuǎn)的健康警報(bào)，而是正在真實(shí)發(fā)生的"體內(nèi)戰(zhàn)爭"。

代謝紊亂已經(jīng)成為現(xiàn)代人最關(guān)心的健康問題之一。生活方式的改變，使得很多人“日漸圓潤”。一旦超重/肥胖引發(fā)代謝紊亂，腎臟與心血管系統(tǒng)相繼受到“連累”，而中青年群體正在成為全身性疾病的高危人群。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院都健教授教授針對這些情況，為大家分享如何打破“肥胖—代謝病—器官損傷”的危險(xiǎn)三角，在健康警報(bào)拉響前按下終止鍵。

三個(gè)毫不相關(guān)的部分 為什么要總體看待?

2023年10月，美國心臟病學(xué)會(huì)主席提出心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）的概念，立即引起了學(xué)界的廣泛討論和關(guān)注。CKM被定義為一種健康紊亂，指由肥胖、糖尿病、慢性腎臟疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房顫動(dòng)、冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾?。┲g病理生理相互作用導(dǎo)致的全身性疾病。研究顯示，糖尿病患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的2~4倍，心衰患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為無心衰患者的4倍，CKD患者中糖尿病患病率高達(dá)31%~40%。CKM綜合征概念的提出，就是為了疾病共同管理，隨著對疾病復(fù)雜性和整體性認(rèn)識的深入，臨床醫(yī)生對糖尿病患者的治療目標(biāo)從單純降糖，逐步擴(kuò)展到對心腎結(jié)局的綜合管理，治療要從病因出發(fā)，從繁及簡，控一因而利全局，即“糖心腎”要共管共治。

三者之間相關(guān)影響的機(jī)制有哪些？

1. 糖尿病對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，與高血糖狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、血管異常和引發(fā)炎癥密切相關(guān)，可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展，并引發(fā)心腦血管事件；

2. 糖尿病對腎臟的影響，來自于高糖可引起腎小球基底膜硬化，從而引起高灌注、高內(nèi)壓、高濾過，逐漸出現(xiàn)蛋白尿、腎功能減退，最后引起腎小球硬化。

3. 心臟和腎臟相互影響，當(dāng)心血管疾病進(jìn)展為心衰，患者因?yàn)槌霈F(xiàn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎臟供血不足。同時(shí)，心衰帶來的炎癥反應(yīng)也會(huì)加重?fù)p傷腎臟。一旦患者出現(xiàn)腎臟損傷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，對血壓、心肌同樣也產(chǎn)生損害。

4. 心血管和腎臟損傷也會(huì)影響糖尿病，一是心功能減退，心鈉肽、腦鈉肽水平增加，從而增加水鈉潴溜，加重胰島素抵抗；二是腎臟受損后，腎糖原的合成受阻，加之引發(fā)患者食欲下降，機(jī)體能量攝取失衡會(huì)造成血糖波動(dòng)。

總之，心血管-腎臟-代謝疾病相互交織影響，會(huì)進(jìn)一步加重靶器官損傷，明顯增加患者的心血管和腎臟死亡風(fēng)險(xiǎn)。

CKM綜合征如何分期？

根據(jù)是否合并代謝風(fēng)險(xiǎn)因素以及慢性腎臟病和／或心血管疾病，將分為5期。這些分期代表CKM綜合征的不同進(jìn)展及嚴(yán)重程度，對每個(gè)階段都應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化的管理和干預(yù)，提倡“早期篩查、早期管理、早期達(dá)標(biāo)”的管理原則。

0期：無CKM危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)（BMI）和腰圍正常，血糖、血壓、血脂正常，無慢性腎臟病或亞臨床/臨床心血管疾病證據(jù)；

1期：體脂過多和/或體脂分布不健康，如腹部肥胖和/或糖耐量受損或糖尿病前期；

2期：存在代謝危險(xiǎn)因素和慢性腎臟病。代謝性疾病包括高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病、代謝綜合征；

3期：有代謝危險(xiǎn)因素或腎臟疾病的無癥狀早期心血管疾病患者或心血管疾病高危人群；

4期：有體脂過多、代謝危險(xiǎn)因素或腎臟疾病的人出現(xiàn)癥狀性心血管疾病。其中4a期無腎衰竭，4b期合并腎衰竭。

CKM綜合征如何管理？

CKM綜合征的臨床管理策略，以預(yù)防或延緩心腎疾病發(fā)生和發(fā)展為目標(biāo)，其核心在于通過早期干預(yù)延緩心腎疾病進(jìn)展，同時(shí)強(qiáng)化多維度協(xié)同管理。

在體重管理層面，生活方式作為最基礎(chǔ)干預(yù)手段，長期體重管理中的減重藥物治療，大都是基于營養(yǎng)刺激激素受體靶點(diǎn)研發(fā)的相關(guān)藥物，這類新型減重藥物包括：(1)單靶點(diǎn)激動(dòng)劑，主要是GLP-1受體單激動(dòng)劑，目前在我國獲批體重管理適應(yīng)證的有利拉魯肽、貝那魯肽和司美格魯肽。(2)雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑，例如新型減重藥物GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑，在我國獲批的有替爾泊肽，減重幅度突破20%。(3)三靶點(diǎn)激動(dòng)劑，主要是GLP-1/GIP/GCG三受體激動(dòng)劑，可能有著更為明顯的減重潛能，尚處在3期臨床試驗(yàn)中。

在心腎保護(hù)層面，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等藥物展現(xiàn)出了顯著的心腎獲益。這些藥物不僅能夠降低血糖水平，還能通過多重機(jī)制實(shí)現(xiàn)心腎雙護(hù)，減緩或預(yù)防長期心血管、腎臟和代謝并發(fā)癥的發(fā)生。

為什么體重管理是核心干預(yù)點(diǎn)之一？

我國居民的超重和肥胖問題日益突出，已經(jīng)成為高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病的重要危險(xiǎn)因素。國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合啟動(dòng)了“體重管理年”三年行動(dòng)，旨在從源頭上預(yù)防和控制相關(guān)疾病。肥胖也是CKM的核心驅(qū)動(dòng)因素，增多的內(nèi)臟脂肪通過促炎因子、脂毒性等損害心腎；脂肪組織分泌IL-6、TNF-α等促炎因子，加速動(dòng)脈粥樣硬化和腎纖維化；脂肪細(xì)胞脂解增加導(dǎo)致游離脂肪酸溢出，抑制肌肉/肝臟胰島素信號通路；脂肪組織表達(dá)血管緊張素原，促進(jìn)高血壓和腎小球高濾過。通過體重管理的“杠桿效應(yīng)”，可以改善多器官結(jié)局。臨床研究數(shù)據(jù)表明，減重5%-10%對血糖、血壓、血脂均有獲益，同時(shí)還能夠減輕心臟負(fù)荷、改善腎血流動(dòng)力學(xué)，顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是慢性病防控體系改革的理想切入點(diǎn)。

都健

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、博士后、博士研究生導(dǎo)師

第三屆“遼寧名醫(yī)”、入選遼寧省百千萬人才工程百人層次、沈陽市高層次領(lǐng)軍人才