一、認(rèn)識造影劑腎病：什么是隱形威脅？

造影劑腎?。–ontrast-Induced Nephropathy, CIN）是指在使用含碘造影劑（如CT增強(qiáng)、血管造影等檢查中常用的碘劑）后，短時間內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷（通常在48-72小時內(nèi)），是醫(yī)院獲得性腎損傷的常見原因之一。這類腎病之所以被稱為“隱形威脅”，是因為：

- 癥狀隱蔽：早期可能僅表現(xiàn)為血肌酐輕度升高，無明顯尿量減少或水腫，容易被忽視；

- 高危人群集中：在特定人群中發(fā)病率顯著升高，但往往在檢查前未被充分評估；

- 潛在危害大：嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎功能衰竭，甚至需要透析，增加住院時間和死亡風(fēng)險。

二、哪些人更容易中招？——高危人群解析

造影劑腎病并非“普遍威脅”，但其風(fēng)險在以下人群中顯著增加，需重點(diǎn)警惕：

（一）慢性腎病患者

- 風(fēng)險機(jī)制：腎功能不全者腎臟本身對毒素清除能力下降，造影劑中的碘成分及滲透壓可能直接損傷腎小管，或通過收縮腎血管減少腎臟血流。

- 數(shù)據(jù)警示：慢性腎病（CKD）3-4期患者使用造影劑后，CIN發(fā)生率可達(dá)20%-50%，而終末期腎病患者風(fēng)險更高。

（二）糖尿病患者（尤其是合并腎病者）

- 雙重打擊：長期高血糖已導(dǎo)致腎臟微血管病變，造影劑可能誘發(fā)“氧化應(yīng)激”和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷腎小球和腎小管。

- 典型人群：糖尿病病程超過10年、尿蛋白陽性或已出現(xiàn)腎功能減退的患者需格外注意。

（三）高齡人群（≥65歲）

- 生理衰退：老年人腎臟血流減少、腎小球濾過率下降，且常合并高血壓、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，腎臟代償能力減弱。

（四）其他高危因素

- 脫水狀態(tài)：嘔吐、腹瀉、術(shù)前禁食等導(dǎo)致血容量不足時，腎臟處于缺血狀態(tài)，造影劑毒性更容易顯現(xiàn)；

- 心力衰竭：心輸出量減少會降低腎臟灌注，加重造影劑對腎臟的損傷；

- 使用腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）、氨基糖苷類抗生素等，與造影劑聯(lián)用會“雪上加霜”。

三、造影劑腎病如何發(fā)生？——病理機(jī)制與高危操作

造影劑腎病的發(fā)生與造影劑的理化特性及使用方式密切相關(guān)：

（一）造影劑的兩大“毒性”

1. 滲透壓毒性

高滲性造影劑（如早期使用的離子型造影劑）會導(dǎo)致腎臟局部滲透壓驟升，引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞脫水、壞死，同時刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放縮血管物質(zhì)（如內(nèi)皮素），減少腎血流。

2. 化學(xué)毒性

碘成分本身可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基，損傷腎小球和腎小管細(xì)胞，尤其在糖尿病、腎病患者中更為明顯。

（二）高危檢查場景

- 大劑量造影劑使用：如一次檢查中使用超過150毫升碘造影劑；

- 反復(fù)多次檢查：短時間內(nèi)（如1周內(nèi)）重復(fù)進(jìn)行增強(qiáng)CT或血管造影；

- 腎動脈造影：直接對腎臟血管注射造影劑，局部濃度高，風(fēng)險更高。

四、如何早期發(fā)現(xiàn)造影劑腎病？——癥狀與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

- 輕度：僅有血肌酐升高（較基線升高≥25%或≥44μmol/L），無明顯自覺癥狀；

- 中度：可出現(xiàn)尿量減少（非少尿型也常見）、乏力、惡心、水腫；

- 重度：進(jìn)展為急性腎衰竭，需透析治療，甚至合并電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、酸中毒。

（二）診斷要點(diǎn)

- 近期造影劑暴露史：通常在使用后24-72小時內(nèi)發(fā)?。?/p>

- 排除其他腎損傷原因：如腎前性缺血（脫水、低血壓）、藥物性腎損傷等；

- 實(shí)驗室檢查：血肌酐動態(tài)升高，尿常規(guī)可見少量蛋白或紅細(xì)胞。

五、預(yù)防為主：特殊人群的“護(hù)腎攻略”

對于高危人群，避免造影劑腎病的關(guān)鍵在于風(fēng)險評估與提前干預(yù)。

（一）檢查前：嚴(yán)格篩選與準(zhǔn)備

1. 評估腎功能

- 所有患者檢查前需檢測血肌酐，估算腎小球濾過率（eGFR）；

- 對eGFR<60 ml/min/1.73m2（CKD 3期及以上）、糖尿病腎病、高齡患者，需多學(xué)科會診評估風(fēng)險。

2. 控制基礎(chǔ)疾病

- 糖尿病患者檢查前需優(yōu)化血糖（避免空腹血糖>11.1 mmol/L），但需暫停二甲雙胍（避免乳酸酸中毒風(fēng)險）；

- 高血壓患者需維持血壓穩(wěn)定（尤其避免低血壓）。

3. 充分水化

- 核心措施：檢查前12小時至檢查后24小時，通過口服或靜脈輸注生理鹽水（1-1.5 ml/kg/h），增加血容量，稀釋造影劑，促進(jìn)排泄；

- 對心力衰竭患者，需在嚴(yán)密監(jiān)測下調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量負(fù)荷過重。

4. 選擇低風(fēng)險造影劑

- 優(yōu)先使用等滲或低滲非離子型造影劑（如碘克沙醇、碘帕醇），其滲透壓接近人體血液，腎毒性顯著低于傳統(tǒng)高滲造影劑。

5. 避免腎毒性藥物聯(lián)用

- 檢查前48小時停用非甾體抗炎藥、利尿劑等，如需使用抗生素，選擇腎毒性較低的品種（如青霉素類，避免氨基糖苷類）。

（二）檢查中：精準(zhǔn)操作與劑量控制

- 盡量減少造影劑用量，遵循“最小有效劑量”原則；

- 避免短時間內(nèi)重復(fù)檢查，兩次造影間隔建議≥2周。

（三）檢查后：嚴(yán)密監(jiān)測與隨訪

- 監(jiān)測指標(biāo)：檢查后48-72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐，尤其關(guān)注高危患者；

- 促進(jìn)排泄：鼓勵患者多飲水（無禁忌時），維持尿量≥100 ml/h；

- 早期干預(yù)：若血肌酐升高，及時停用可能損傷腎臟的藥物，必要時給予腎臟保護(hù)治療（如抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸）。

六、治療原則：及時止損，防治并發(fā)癥

一旦確診造影劑腎病，治療重點(diǎn)是：

1. 支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，必要時補(bǔ)液或透析；

2. 避免二次損傷：停用所有可能加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物；

3. 對癥處理：如控制高血壓、糾正酸中毒，防治高鉀血癥；

4. 腎功能監(jiān)測：定期評估eGFR，多數(shù)患者腎功能可在1-3周內(nèi)逐漸恢復(fù)，但部分嚴(yán)重病例可能遺留慢性腎損傷。

七、結(jié)語：重視但不必恐慌

造影劑腎病雖然是特殊人群的“隱形威脅”，但通過嚴(yán)格的風(fēng)險評估、規(guī)范的預(yù)防措施和及時的監(jiān)測，絕大多數(shù)病例可以避免或減輕。對于需要接受造影檢查的高危人群，不必談“造影劑”色變，而是應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪，在獲得必要檢查結(jié)果的同時，最大限度守護(hù)腎臟健康。