作者：劉珊

審核：趙銀龍

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率逐年上升。在我國(guó)，隨著人口老齡化的加劇和生活方式的改變，前列腺癌的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。早期前列腺癌通常無(wú)明顯癥狀，部分患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、血尿、骨痛等癥狀。由于早期癥狀不典型，超過 2/3 的前列腺癌患者初診時(shí)已屬于局部晚期或中晚期，失去了最佳治療時(shí)機(jī)。前列腺癌的早期篩查和精準(zhǔn)診療對(duì)提高患者生存率具有重要意義。

*篩查對(duì)象：預(yù)期壽命10年以上且符合下列條件之一的男性，在充分知曉篩查獲益和危害后，可結(jié)合?？漆t(yī)師建議決定是否進(jìn)行前列腺癌篩查（1）年齡≥60歲（2）年齡≥45歲且有前列腺癌家族史（3）攜帶BRCA2基因突變且年齡≥40歲

*篩查手段：前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)、直腸指檢、超聲檢查等。

*篩查頻率：已接受篩查且預(yù)期壽命10年以上的男性，推薦每2年檢測(cè)1次血清PSA。

*篩查結(jié)果管理：當(dāng)PSA＜4μg/L時(shí)，建議每2年復(fù)查1次；兩次血清PSA＞4.0 ng/ml，排除影響PSA檢測(cè)水平其他因素干擾后，推薦由泌尿?qū)？漆t(yī)師引導(dǎo)進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)。

圖1 前列腺癌篩查流程

*前列腺癌的核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：

PET-CT

PET-CT 在前列腺癌的分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估中發(fā)揮重要作用，常用的放射性示蹤劑包括 18F-FDG 和 PSMA（前列腺特異性膜抗原）靶向顯像劑。FDG PET-CT在前列腺癌的診斷和分期中也有一定的應(yīng)用價(jià)值，尤其是在高代謝率的腫瘤中。然而，F(xiàn)DG PET-CT對(duì)于前列腺癌的敏感性和特異性可能較低。PSMA PET-CT成像可以提高前列腺癌灶的檢測(cè)、定位準(zhǔn)確率，包括中?；蚋呶Ｇ傲邢侔┗颊吡馨徒Y(jié)、骨或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的評(píng)估。目前的研究表明，PSMA PET-CT成像提高了前列腺癌患者初級(jí)分期的診斷準(zhǔn)確性。

1.前列腺癌的診斷與鑒別

2.前列腺癌分期

指導(dǎo)穿刺位點(diǎn)

前列腺癌療效評(píng)估

FDG PET在診斷前列腺癌時(shí)出現(xiàn)假陰性原因有哪些？

（1）腫瘤生物學(xué)特性

① 低代謝活性：前列腺癌（尤其是高分化的腺癌）細(xì)胞可能葡萄糖代謝活性較低，導(dǎo)致FDG攝取不顯著。相較于其他高代謝惡性腫瘤（如肺癌），前列腺癌細(xì)胞中GLUT-1（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）表達(dá)可能較低，限制了FDG的積累。

②腫瘤分化程度：高分化腫瘤（Gleason評(píng)分較低）生長(zhǎng)緩慢、代謝活性弱，F(xiàn)DG攝取常與良性前列腺組織重疊，難以區(qū)分；而低分化腫瘤（Gleason評(píng)分≥7）通常代謝更高，更易被檢測(cè)。

③病灶體積較小：微小原發(fā)灶或早期轉(zhuǎn)移灶（如微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）可能因分辨率不足或代謝信號(hào)弱而被遺漏。

（2） 前列腺癌的轉(zhuǎn)移模式：成骨性骨轉(zhuǎn)移的局限性：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移多為成骨性（而非溶骨性），成骨性病變的代謝活性較低，F(xiàn)DG攝取可能不顯著，而CT或骨掃描對(duì)此更敏感。

（3）技術(shù)局限性

①空間分辨率的限制：PET的空間分辨率通常為4-6 mm，可能無(wú)法清晰顯示<1 cm的病灶，尤其是位于前列腺內(nèi)部或緊鄰膀胱的小病灶，易被周圍組織本底信號(hào)掩蓋。

②泌尿系統(tǒng)FDG排泄干擾：FDG通過泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)的高放射性可能掩蓋鄰近的前列腺病灶，即使采用利尿或延遲掃描，也可能無(wú)法完全避免干擾。

（4） 患者個(gè)體因素

①血糖水平影響：高血糖會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制FDG攝取，降低腫瘤與背景的對(duì)比度，尤其在糖尿病患者中需嚴(yán)格控糖。

②激素治療影響：接受雄激素剝奪治療或化療的患者，腫瘤代謝活性可能暫時(shí)受抑制，導(dǎo)致假陰性。

PSMA PET假陽(yáng)性常見于哪些情況？

PSMA PET 成像在前列腺癌的診斷和分期中具有很高的靈敏度和特異性。然而，PSMA PET 并非完全特異于前列腺癌，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性（即非前列腺癌病變也表現(xiàn)出 PSMA 攝取增高）。假陽(yáng)性的主要原因包括：

炎癥和良性病變：某些炎癥性和良性增生性病變可能會(huì)過度表達(dá) PSMA 或?qū)е戮植垦髟黾?，從而表現(xiàn)出 PSMA 攝取增強(qiáng)：前列腺炎、肉芽腫性炎癥；術(shù)后或放療后反應(yīng)；良性前列腺增生

非前列腺癌的惡性腫瘤PSMA 也可在某些非前列腺來源的惡性腫瘤中表達(dá)，例如：腎細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌，肺癌，膠質(zhì)瘤，乳腺癌，胃腸道腫瘤（如結(jié)直腸癌），多發(fā)性骨髓瘤。這些腫瘤可能會(huì)在 PSMA PET 中表現(xiàn)為高攝取，導(dǎo)致誤診。

血管和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：某些正?；蛟錾难?、神經(jīng)組織也可能表現(xiàn)為 PSMA 攝取增加主動(dòng)脈瘤或血管炎，神經(jīng)節(jié)，副神經(jīng)節(jié)瘤。

骨病變：骨髓增生性病變（如 Paget 病），骨折愈合部位，退行性或炎癥性骨關(guān)節(jié)病

良性淋巴結(jié)：部分良性反應(yīng)性淋巴結(jié)（如炎癥相關(guān)淋巴結(jié)）可能出現(xiàn) PSMA 高攝取，導(dǎo)致誤判為癌轉(zhuǎn)移。

二、骨掃描（全身骨顯像）

骨掃描是判斷前列腺癌患者有無(wú)骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的方式之一。

*前列腺癌相關(guān)核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查：

腫瘤標(biāo)志物

目前推薦常用的前列腺癌標(biāo)志物血清中PSA。若患者總PSA水平在 4～10ng/ml，而游離PSA/總 PSA<0.16，高度提示前列腺癌變，是前列腺良惡性疾病的鑒別點(diǎn)，應(yīng)建議進(jìn)行前列腺穿刺活檢。 腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。

腫瘤標(biāo)志物升高有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預(yù)測(cè)前列腺癌病理類型。

腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了解其基線水平，監(jiān)測(cè)治療后動(dòng)態(tài)變化可在腫瘤的療效和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。

對(duì)于影像學(xué)檢查無(wú)明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切隨訪。

*前列腺癌的核醫(yī)學(xué)治療：

放射性粒子治療

放射性粒子治療是一種常見的前列腺癌治療方法，通過注射放射性粒子（如碘-125、鈥-103等）到前列腺組織中，釋放輻射殺死腫瘤細(xì)胞。這種治療方法具有較高的局部控制率和較低的副作用。

放射性同位素治療

放射性同位素治療是一種新興的前列腺癌治療方法，主要有镥177與鍶89。

镥177是一種比較理想的治療用金屬核素，半衰期為6.65天，在組織中的平均射程為670μm，因此，對(duì)病灶輻射治療時(shí)不易對(duì)周圍正常組織造成損傷。镥177（Lutetium 177-PSMA）療法用于患有前列腺癌的男性，镥177修飾偶聯(lián)前列腺特異性膜抗原（PSMA）的抗體，相當(dāng)于給镥177安裝了一個(gè)導(dǎo)航系統(tǒng)，讓藥物最大程度的富集于前列腺癌，進(jìn)而增加治療效果，改善患者的病情，減輕疼痛，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解，對(duì)內(nèi)分泌治療失敗，一般情況較差，高齡，泛發(fā)轉(zhuǎn)移患者尤為適用。

鍶89

鍶89治療骨腫瘤的研究和應(yīng)用已有70多年。鍶89的半衰期50.5天，β射線最高能量約1.46MeV，平均能量0.58MeV，骨組織中射程約3.0mm，其可選擇性濃聚于成骨修復(fù)活躍的腫瘤細(xì)胞破壞的骨組織區(qū)域。鍶89發(fā)射β射線集中照射病變組織，抑制、殺滅腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮緩解骨痛、抑制骨轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)的作用。

*前列腺癌的預(yù)防：

1.?定期體檢?：定期進(jìn)行前列腺檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

2.?健康飲食?：保持健康的飲食習(xí)慣，多食用含有抗氧化物質(zhì)的食物，如水果和蔬菜。

3.?避免職業(yè)和環(huán)境暴露?：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)和環(huán)境衛(wèi)生工作，減少有害物質(zhì)暴露。

通過早期篩查和診斷，結(jié)合核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，可以提高前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率和治療效果，從而降低前列腺癌的相關(guān)死亡率。

核醫(yī)學(xué)科劉珊