作者：汪琪偉 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主治醫(yī)師

審核：李軍 北京大學(xué)第一醫(yī)院 副主任醫(yī)師

脛骨骨折發(fā)生在小腿中段部位比較多見(jiàn)，也有一部分發(fā)生在接近膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的部位。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

脛骨骨折的治療有手法復(fù)位、石膏固定、手術(shù)治療等方法。骨折移位比較嚴(yán)重；涉及到關(guān)節(jié)面；部分開(kāi)放性骨折；骨折對(duì)血管、神經(jīng)造成了損傷，這些情況可能需要手術(shù)治療，且首選微創(chuàng)手術(shù)。

目前脛骨骨折微創(chuàng)治療大體分三種，分別是小切口帶鎖髓內(nèi)針固定技術(shù)、小切口或有限切開(kāi)的鋼板復(fù)位技術(shù)、經(jīng)皮穿針的外固定架固定技術(shù)，最常用的是帶鎖髓內(nèi)針固定技術(shù)。

今天我們來(lái)聊一聊脛骨骨折帶鎖髓內(nèi)針固定技術(shù)。

脛骨是一根長(zhǎng)管型骨，從解剖學(xué)上講骨中央叫髓腔，脛骨骨折后，用一根長(zhǎng)長(zhǎng)的金屬棒把斷了的骨頭連接起來(lái)，通常要把髓內(nèi)針置放到長(zhǎng)管狀骨的中央，也就是穿到骨髓腔內(nèi)，前提要把骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)骨骼的延續(xù)性、完整性。這個(gè)金屬棒直徑7-12毫米大小，可以稱(chēng)它為針，所以這種固定方式叫髓內(nèi)針固定技術(shù)。

為什么叫帶鎖髓內(nèi)針？因?yàn)榻饘侔舨宓介L(zhǎng)管狀骨骼中，把斷骨連接起來(lái)，但是不能夠很好地防止骨折旋轉(zhuǎn)。金屬棒的頭端和尾端是有孔的，首尾兩端穿上釘子，用兩個(gè)釘子鎖住，能有效地維持長(zhǎng)度，防止旋轉(zhuǎn)，所以這種內(nèi)固定裝置叫帶鎖髓內(nèi)針。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

傳統(tǒng)的帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療范圍是小腿中段骨折，也就是脛骨干骨折，原來(lái)只放一兩個(gè)鎖釘。現(xiàn)在隨著髓內(nèi)釘制作技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，首尾兩端的鎖釘可以固定多枚，這樣就擴(kuò)大了帶鎖髓內(nèi)針對(duì)于脛骨骨折治療的范圍。

除了脛骨干骨折，接近踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的脛骨骨折，關(guān)節(jié)面損傷不是很?chē)?yán)重，也可以采用帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療。當(dāng)然穩(wěn)定性需要特殊注意，特別是鎖釘?shù)闹踩敕较蚝蛿?shù)目，否則干骺端用髓內(nèi)針固定容易造成復(fù)位不良和固定不牢靠。

總的來(lái)說(shuō)，目前脛骨干中段骨折和接近關(guān)節(jié)且移位不大的干骺端骨折，都可以采用髓內(nèi)針內(nèi)固定治療。

脛骨骨折采用帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療最大的優(yōu)勢(shì)還是微創(chuàng)。如果用傳統(tǒng)技術(shù)，用鋼板固定，需要把軟組織切開(kāi)，把骨折端暴露，直視下像拼積木一樣把骨折拼接好、復(fù)位好，再用鋼板固定住。雖然能糾正骨折移位，操作起來(lái)也比較方便，但是增加了對(duì)骨折端周?chē)\(yùn)的影響，軟組織周?chē)?、神?jīng)容易受到損傷，創(chuàng)傷還是比較大的。

髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)可以在遠(yuǎn)離骨折的部位做一個(gè)非常小的切口，切口一般只需要三四厘米長(zhǎng)，能把一個(gè)長(zhǎng)管狀的金屬伸進(jìn)到骨髓腔就可以。手術(shù)切口可以選擇遠(yuǎn)離骨折的部位，對(duì)骨折端的血運(yùn)干擾少，也可以選擇遠(yuǎn)離重要血管、神經(jīng)的部位，避免對(duì)血管和神經(jīng)造成損傷。

所以，最大的優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合。

第二方面的優(yōu)勢(shì)是固定穩(wěn)定。打個(gè)形象的比喻，用手托著一個(gè)東西，托住東西的一側(cè)，容易掉下來(lái)，但是用手托在物體正中就會(huì)比較穩(wěn)定，不容易掉下來(lái)。髓內(nèi)針是放置在長(zhǎng)管狀骨的中央，把骨折兩端連接起來(lái)，這種固定從生物力學(xué)來(lái)講，叫中央應(yīng)力分享式的固定，不是一種偏心性的固定，能夠非常穩(wěn)定地固定骨骼，同時(shí)還會(huì)把所承擔(dān)的力最大程度地合理地再傳導(dǎo)到固定的骨骼上，讓骨折接近生理狀態(tài)下的負(fù)重，有利于促進(jìn)骨骼愈合。

其他內(nèi)固定方式，比如最常用的鋼板，鋼板放在脛骨干一側(cè)，是一種側(cè)方型、偏心性的固定方式。這種方式相較于中央應(yīng)力分享式固定，其穩(wěn)定性較低，對(duì)骨折的愈合、早期負(fù)重有一定的影響。