近日，常德市第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)成功實(shí)施了一例高難度的支氣管鏡下全肺泡灌洗術(shù)治療，不僅為患者解決了病痛，還明確了其患有肺泡蛋白沉積癥的診斷。目前，該患者已順利出院，恢復(fù)了健康的生活。

故事的主人公劉叔，他在入院前的半年里，反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促的癥狀。由于子女不在身邊，劉叔起初選擇忍受，以為這只是暫時(shí)的身體不適。然而，隨著時(shí)間的推移，他的氣促癥狀逐漸加重，甚至在休息時(shí)也感到呼吸困難。最終，他無(wú)法再忍受這種痛苦，選擇來(lái)到常德市第四人民醫(yī)院就診。

經(jīng)過(guò)胸部CT檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)劉叔的兩肺存在彌漫性病變，初步懷疑為病毒性肺炎，但也不能排除其他疾病的可能性。鑒于劉叔的病情危重，伴有明顯的低氧血癥，我們立即將他收治入院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

在詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體后，醫(yī)生了解到劉叔以前曾從事運(yùn)送煤氣的工作。這一信息為后續(xù)的診斷提供了一定的線索。副主任醫(yī)師李里嘉在收治患者后，考慮到其肺部病灶廣泛且血氧飽和度在吸氧情況下仍維持在較低水平，結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)，他高度懷疑患者可能患有肺泡蛋白沉積癥。

為了驗(yàn)證這一猜測(cè)，李里嘉聯(lián)系了影像科進(jìn)行詳細(xì)閱片，并在陳建華主任的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行了診斷性肺泡灌洗檢查。這一檢查過(guò)程如同給肺“洗個(gè)澡”，通過(guò)支氣管鏡將生理鹽水注入肺泡并進(jìn)行回收，以觀察肺泡內(nèi)的病變情況。

在灌洗過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)回收的灌洗液呈乳白色，離心后可獲得深褐色沉淀。這一肉眼觀察結(jié)果進(jìn)一步支持了肺泡蛋白沉積癥的診斷。隨后，在病理科主任婁國(guó)輝的支持下，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行了特殊染色檢查，結(jié)果顯示PAS陽(yáng)性，從而明確了肺泡蛋白沉積癥的診斷。

肺泡灌洗檢查：肉眼觀呈乳白色，離心后可獲得深褐色沉淀

經(jīng)過(guò)肺泡灌洗治療，劉叔的呼吸癥狀得到了明顯緩解，血氧飽和度也提高到了95%以上。他的身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)，最終順利出院。

陳建華主任表示：肺泡蛋白沉積癥是一種罕見(jiàn)的肺部疾病，其主要特征是肺泡內(nèi)大量蛋白質(zhì)沉積，導(dǎo)致肺泡功能受損和呼吸困難。該病的診斷較為困難，需要結(jié)合病史、影像學(xué)表現(xiàn)和肺泡灌洗檢查等多方面信息進(jìn)行綜合判斷。而呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)此次成功實(shí)施的診斷性肺泡灌洗術(shù)，不僅為患者提供了有效的治療手段，也為肺泡蛋白沉積癥的診斷提供了新的思路和方法。

科普小知識(shí)

一、什么是肺泡蛋白沉積癥？

肺泡蛋白沉積癥（Pulmonary Alveolar Proteinosis, PAP）是一種罕見(jiàn)的彌漫性肺部疾病，其特征為肺泡腔內(nèi)大量沉積PAS染色陽(yáng)性的富磷脂蛋白物質(zhì)，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。該病最早由Rosen于1958年報(bào)道，發(fā)病率約為0.36/100萬(wàn)，男女比例約為2.5:1，多見(jiàn)于30-50歲青中年。

二、肺泡蛋白沉積癥的病因與分型

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，肺泡蛋白沉積癥可分為以下三類：

1. 原發(fā)性肺泡蛋白沉積癥PAP（占85%-90%）

自身免疫性（aPAP）：由抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞功能異常，表面活性物質(zhì)清除障礙。

遺傳性：由GM-CSF受體基因（CSF2RA/CSF2RB）突變引起，罕見(jiàn)（<5%）。

2. 繼發(fā)性肺泡蛋白沉積癥PAP（約5%）

與血液系統(tǒng)疾病（如白血?。⑽攵拘晕镔|(zhì)（如硅塵）、感染或免疫缺陷相關(guān)。

3. 先天性肺泡蛋白沉積癥PAP（約5%）

由表面活性物質(zhì)相關(guān)基因（如SFTPB、SFTPC）突變導(dǎo)致，多見(jiàn)于新生兒或兒童。

三、有哪些臨床表現(xiàn)？

肺泡蛋白沉積癥起病隱匿，早期癥狀不明顯，易與其他疾病混淆，如肺炎或慢性支氣管炎。典型癥狀包括活動(dòng)后氣急（見(jiàn)于90%的病例）、干咳和乏力，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難和發(fā)紺。嬰幼兒患者可能出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、反復(fù)吐瀉等特殊表現(xiàn)，需警惕先天性肺泡蛋白沉積癥。體征方面，患者可能出現(xiàn)肺底濕啰音，偶見(jiàn)杵狀指（趾），但影像學(xué)檢查顯示的病變程度往往重于臨床表現(xiàn)。

四、如何治療？

1. 全肺灌洗術(shù)（WLL）

適應(yīng)癥：中重度呼吸困難或低氧血癥患者。

操作：全麻下分側(cè)灌洗，單次灌洗量可達(dá)5000-13000ml生理鹽水，灌洗液呈“牛奶樣”（富含磷脂蛋白）。

療效：80%患者癥狀顯著改善，但部分需多次灌洗。

2. 藥物治療

GM-CSF吸入療法：適用于自身免疫性PAP，可減少抗體介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞抑制。

免疫抑制劑：如利妥昔單抗，用于難治性病例。

3. 肺移植：終末期肺纖維化或灌洗無(wú)效者的最后選擇。

五、預(yù)后與護(hù)理

自然病程：1/3患者可自行緩解，20%-50%經(jīng)單次灌洗后長(zhǎng)期緩解。

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：6-24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率約30%，需定期隨訪。

自然病程中，約1/3的PAP患者可自行緩解，20%-50%的患者經(jīng)單次灌洗后可長(zhǎng)期緩解。然而，6-24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率約為30%，因此患者需要定期隨訪。護(hù)理方面，應(yīng)避免吸煙及有害氣體吸入，預(yù)防呼吸道感染，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練如呼吸肌鍛煉和有氧運(yùn)動(dòng)以改善肺功能。

肺泡蛋白沉積癥雖屬罕見(jiàn)病，但早期診斷及規(guī)范治療可顯著改善預(yù)后。雖然經(jīng)過(guò)一次全肺灌洗后大部分患者效果顯著，但是因?yàn)榧膊〉牟∫蛭慈コ芏嗷颊咝枰g隔間斷反復(fù)多次進(jìn)行灌洗治療。除全肺泡灌洗以外，皮下注射和霧化吸入粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、血漿置換術(shù)、利妥昔單抗等治療方式也有一定臨床療效。未來(lái)更進(jìn)一步重視研究GM-CSF等，以降低灌洗術(shù)的創(chuàng)傷性并提高長(zhǎng)期緩解率。

湖南醫(yī)聊特約作者：常德市第四人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 劉臻銳 張嘉敏

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（編輯Wx）