2025年春節(jié)，大年初五，還在假期，下午5:30，手術(shù)室7號手術(shù)間，經(jīng)歷近3個小時的手術(shù)，一臺肛腸科最重的危急重癥，特殊和少見的“肛周膿腫”手術(shù)結(jié)束了。新春佳節(jié)，又是在醫(yī)院度過的一個不平凡的假期，能夠戰(zhàn)勝肛腸科這個“恐怖殺手”，讓患者轉(zhuǎn)危為安也讓人十分欣慰。

前言：案例解析

李大伯今年62歲，淳安千島湖人，退休在家，平素身體健康狀況不錯，除了高血壓，沒有其它重要基礎(chǔ)疾病。最近一周來，春節(jié)期間親友團聚，胡吃海喝，他開始出現(xiàn)屁股疼，自己能摸到肛門周圍發(fā)了一個小膿包，約鵪鶉蛋大小，坐下來的時候疼的更明顯了，也不發(fā)燒，他自己去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了門診，考慮“肛周膿腫”，醫(yī)生建議他手術(shù)，因為春節(jié)事情多，想想沒多大點事，不太重視，他讓醫(yī)生給配點頭孢看看。結(jié)果拖了一個禮拜，不僅屁股越來越疼，疼痛難忍，站都站不住，而且屁股紅腫的范圍向四周發(fā)散，越來越大；大冬天的天氣寒冷，他大半個屁股卻紅通通，熱乎乎的，李大伯感覺“火氣”越來越大，就像一股火苗往四周蔓延開來，這火苗感覺又進一步躥到全身，整個身子也開始熱起來，李大伯明顯感覺到自己開始發(fā)燒了，而且全身酸軟無力，出虛汗，頭痛頭暈；更嚴(yán)重的是肛門周圍開始出現(xiàn)破潰，發(fā)黑，流出暗褐色的膿液和糞水，伴有惡臭，褲子上都弄得一塌糊涂，不得已他只得臨時買來了尿不濕穿上，大便解不出，小便也越來越費力，意識到情況不好，也熬不下去，他著急打電話給子女，子女們趕緊把他帶到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診看過后李大伯不是普通的“肛周膿腫”，而是肛腸科最兇險的重癥感染性疾病-壞死性筋膜炎，感染若得不到控制不僅會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率更是接近25%。因為感染范圍太大，屁股已經(jīng)面目全非，病情嚴(yán)重，接診醫(yī)生建議他轉(zhuǎn)到杭州市第三人民醫(yī)院肛腸科進一步治療。

壞死性筋膜炎對于絕大多數(shù)人來說都非常陌生，大家普遍認為，肛腸科常見的就是痔瘡、肛周膿腫，病情輕、手術(shù)小。這么想的人，往往沒聽說過壞死性筋膜炎這個病。它是一種罕見的感染性疾病，屬于急癥！危癥！重癥！它能有多危險？壞死性筋膜炎是一種少見的潛在威脅生命的進行性感染性疾病，以皮下組織和筋膜壞死為特征，它起病急，發(fā)展迅速，破壞力強，病死率高。

病情兇險，刻不容緩，一家人從千島湖開車到達醫(yī)院已經(jīng)是下午1:30。杭州市第三人民醫(yī)院肛腸科張秀峰主任醫(yī)師急診收住入院后，緊急完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極準(zhǔn)備手術(shù)。而比手術(shù)還緊急的卻是李大伯因為肛門周圍疼痛，小便完全解不出了，CT也顯示膀胱充盈的跟氣球一樣，是平常的3倍大，繼續(xù)這樣下去膀胱就要撐破了，那就要膀胱修補甚至造瘺，后果不堪設(shè)想。王厚東醫(yī)師趕緊床邊給李大伯進行了留置導(dǎo)尿，一下子就引流出了700多毫升尿液，李大伯頓覺如釋重負，輕松多了。

[圖1：急診盆腔CT顯示膀胱過度充盈至正常3倍大（黃色圓圈內(nèi)為膀胱）]

壞死性筋膜炎是肛腸科的最危急重癥，致死率大約25%。最有效的治療方法就是在抗感染抗休克同時，盡早行大范圍徹底清創(chuàng)術(shù)，刻不容緩。術(shù)前的血常規(guī)提示白細胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白是正常水平的6到20倍，提示感染重。急診CT檢查顯示李大伯整個肛門直腸周圍間隙都被感染、彌漫性積氣，環(huán)繞肛門直腸一圈，累及肛門括約肌，向深部到達肛提肌上，感染蔓延至閉孔內(nèi)肌和盆腔。

（圖2-3急診盆腔CT顯示：壞死性筋膜炎感染波及肛門直腸周圍間隙一周，可見廣泛散在積氣，深達肛提肌上，蔓延至閉孔內(nèi)肌和盆腔。）

若繼續(xù)發(fā)展下去蔓延擴散至腹腔，下肢將導(dǎo)致敗血癥，感染性休克，而且壞死性筋膜炎清創(chuàng)范圍更大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。而壞死性筋膜炎破壞肛管直腸環(huán)，肛門括約肌的感染壞死將直接影響肛門收縮功能，導(dǎo)致肛門失禁，嚴(yán)重影響患者工作和生活。大面積肛周壞死性筋膜炎感染已經(jīng)難以控制，需要大范圍清創(chuàng)引流，雖然是2025年蛇年伊始，還在春節(jié)假期，但是病情不能耽誤，在完善術(shù)前評估和準(zhǔn)備后，入院1個小時后李大伯就進了手術(shù)室，張秀峰、王厚東兩位醫(yī)師在特殊的負壓手術(shù)室急診進行了壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)，大量筋膜組織壞死發(fā)黑，由于感染范圍大，術(shù)中深部創(chuàng)腔間隙放置了3根引流管。

頂著腐敗組織和糞水混雜的惡臭進行了近3個小時手術(shù)，才徹底清創(chuàng)完畢。在混雜著難以短時間消散的刺鼻臭味的手術(shù)室待久了，“如入鮑魚之肆，久而不聞其臭”。終于腐爛發(fā)黑的壞死組織被一一祛除，“辭舊迎新”露出了紅色的創(chuàng)面，大量生理鹽水和雙氧水沖洗后，惡臭也漸漸散去，肛周和臀部創(chuàng)面也“煥然一新”。在這不平凡的2025年春節(jié)，就處理了這么危重病人，解除后“股”之憂，著實放了個“大招”。

（圖4 手術(shù)中）

手術(shù)后1周，由于創(chuàng)面大而深，換藥和沖洗費時費力，每天專門換藥都要半個小時左右，配合細菌培養(yǎng)藥敏試驗，選擇敏感的兩聯(lián)抗生素并覆蓋厭氧菌感染，中藥熏洗，紅外線照射等綜合治療，患者很快轉(zhuǎn)危為安，炎癥指標(biāo)斷崖式下降，恢復(fù)很順利，人也輕松很多，很快就可以出院了，家人十分感激。

1.什么是殺傷力爆表的肛周“壞死性筋膜炎”？

壞死性筋膜炎是國際上公認的十大恐怖怪病之一，是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美國外科醫(yī)師Josepoh Jones稱本病為“醫(yī)院內(nèi)壞疽”。肛周壞死性筋膜炎是一種侵襲皮膚、皮下組織以及深淺筋膜的少見且進展迅速的感染性疾病。最常見的表現(xiàn)為局部紅斑、腫脹和疼痛，但是其早期常常缺乏特征性的表現(xiàn)，容易誤診為肛周膿腫、肛周蜂窩織炎等，隨著病情的迅速發(fā)展，部分患者可在數(shù)小時內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)感染性休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，病死率可達25%。本病十分兇險，但善于偽裝，早期診斷往往比較困難，早期癥狀往往與“肛周膿腫”相似，常常被誤診為“肛周膿腫”或不夠重視而延誤治療！

（圖5 壞死性筋膜炎致病菌）

2.壞死性筋膜炎是怎樣發(fā)生的？

壞死性筋膜炎通由多種細菌混合感染導(dǎo)致，非單一細菌感染，多是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。細菌感染需要誘因，這個誘因可以是擦傷、挫傷、昆蟲叮咬，也可以是空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流后，還可以是長期使用激素和免疫抑制劑等。無論是哪種原因?qū)е碌募毦腥?，一旦侵入皮下組織和筋膜，細菌中的需氧菌就會啟動“耗氧模式”。消耗掉感染組織中的氧氣，創(chuàng)造出利于厭氧菌的滋生和繁殖的乏氧環(huán)境，這樣，多種細菌就在感染組織中大肆繁殖。然后，細菌感染沿著筋膜組織迅速蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫。導(dǎo)致皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，最終引發(fā)皮膚廣泛蜂窩樣感染，大量缺血壞死。壞死性筋膜炎，就這樣發(fā)生了。

3.壞死性筋膜炎的癥狀是什么？

壞死性筋膜炎通常發(fā)病隱匿，其早期表現(xiàn)與肛周膿腫的癥狀相似，僅表現(xiàn)為肛周或會陰區(qū)局部皮膚紅腫疼痛；男性患者伴有陰囊腫脹，繼而出現(xiàn)張力性水皰、表皮壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體；局部檢查時有明顯捻發(fā)音。部分患者早期階段可能表現(xiàn)不明顯，但有時數(shù)小時內(nèi)病情急劇惡化，出現(xiàn)持續(xù)高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂、意識障礙等膿毒性休克癥狀。若沒有恰當(dāng)及時治療，最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭、甚至死亡。

4.壞死性筋膜炎如何治療？

壞死性筋膜炎起病急驟，病情兇險，屬于外科的危重急癥，目前的治療原則是:早期診斷，盡早清創(chuàng)，糾正休克及多器官損傷，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。

（1）聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素：早期經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，需覆蓋厭氧菌，待細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，更換為敏感抗生素。等患者全身感染癥狀完全消失時，方可停用。

（2）清創(chuàng)引流術(shù)：患者一經(jīng)診斷明確，因盡早行廣泛手術(shù)切開、徹底清創(chuàng)、引流，這是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)時需要完全切除壞死組織，并對壞死區(qū)域充分引流。然后，術(shù)后需密切關(guān)注探查創(chuàng)面，及鄰近組織器官，如果發(fā)現(xiàn)筋膜壞死感染范圍擴大，則需要再次進行手術(shù)。

（3）營養(yǎng)支持治療：包括及時糾正低蛋白血癥、貧血，糾正水電解質(zhì)紊亂、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療等。全身情況較好的患者，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，全身情況不佳的患者，采用腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)支持。

（4）其他治療：如合理應(yīng)用高壓氧治療，應(yīng)用抗凝劑，免疫球蛋白等。

5.結(jié)語

肛周壞死性筋膜炎是一種起病隱匿，進展迅速的疾病，嚴(yán)重威脅生命健康，可迅速經(jīng)血液循環(huán)引起全身膿毒血癥，常并發(fā)休克、多器官功能衰竭，在短時間內(nèi)導(dǎo)致死亡。它是肛腸疾病中最致命的沉默殺手！肛周膿腫和壞死性筋膜炎早期癥狀相似，難以鑒別，應(yīng)及時就診，不可小覷！肛周壞死性筋膜炎早期清創(chuàng)只需切開引流，拖到晚期可能一發(fā)不可收拾，手術(shù)創(chuàng)傷很大！壞死性筋膜炎雖罕見，但冬季高發(fā)！小屁事，無小事！

作者：袁玥旻 雷藝殿 杭州市第三人民醫(yī)院 肛腸科