來源：北京協(xié)和醫(yī)院

作者：姜楠 田新平 李夢(mèng)濤 曾小峰

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，該疾病致殘率高，患者發(fā)生心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等合并癥的概率也明顯高于普通人群。然而，該疾病診療尚存在早期診斷率低、漏診和誤診等現(xiàn)狀和問題。

由國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)起，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師分會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，修訂并發(fā)布了《2024中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》，針對(duì)我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)師關(guān)注的10大臨床問題給出了循證推薦意見。

本文作者：北京協(xié)和醫(yī)院姜楠（左1），田新平（左2），李夢(mèng)濤（左3），曾小峰（右）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷應(yīng)綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等結(jié)果

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要作用，在對(duì)疑診RA的患者作出診斷時(shí)，應(yīng)綜合考慮其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，國際公認(rèn)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)可作為診斷的重要參考。1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)是目前國際上公認(rèn)的、應(yīng)用最廣的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我國國情，指南推薦兩種分類標(biāo)準(zhǔn)均可作為RA診斷的參照。需強(qiáng)調(diào)的是，分類標(biāo)準(zhǔn)并非診斷標(biāo)準(zhǔn)，更非金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師在診斷時(shí)需結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行綜合判斷。

影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)師診斷和評(píng)估RA的有效手段。特別是肌肉骨骼超聲和核磁共振（MRI），近年來在RA的早期診斷、關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中展現(xiàn)出越來越重要的作用，2024版指南對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則為規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)隨訪

早期、規(guī)范治療及定期監(jiān)測(cè)與隨訪是國際公認(rèn)的RA治療原則，達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度也是各國際指南中公認(rèn)的RA治療目標(biāo)。新版指南再次強(qiáng)調(diào)了RA的治療目標(biāo)，并更新了2023年ACR和EULAR推出的新Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)。與2011年推出的原版Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)相比，Boolean 2.0標(biāo)準(zhǔn)的主要更新點(diǎn)為：將患者對(duì)疾病的整體評(píng)價(jià)閾值從“≤1”改為“≤2”，以避免由于患者高估病情嚴(yán)重程度而導(dǎo)致疾病活動(dòng)度評(píng)估不準(zhǔn)確及過度治療。

RA患者需規(guī)律隨診，以評(píng)估病情活動(dòng)度及藥物治療效果。新版指南強(qiáng)調(diào)了RA患者隨訪監(jiān)測(cè)的頻率。指南綜合考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、患者便利性和經(jīng)濟(jì)性，以及不同地區(qū)的風(fēng)濕病?？漆t(yī)療資源不均衡等情況，對(duì)于初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每1～3個(gè)月評(píng)估1次疾病活動(dòng)度；對(duì)于治療已達(dá)標(biāo)者，可將頻率調(diào)整為每3～6個(gè)月評(píng)估1次。

選擇治療方案時(shí)需考慮的因素，主要包括疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素、關(guān)節(jié)外受累、重要合并癥4個(gè)方面。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線治療推薦甲氨喋呤

目前甲氨喋呤（MTX）仍是國際公認(rèn)的RA初始治療首選藥物，但其在我國的使用率及使用劑量均偏低。新版指南再次強(qiáng)調(diào)了MTX的“錨定藥”地位，并對(duì)其使用劑量作出了推薦。對(duì)MTX存在使用禁忌或無法耐受的患者，指南建議可選用來氟米特或柳氮磺吡啶。

在生物類改善病情抗風(fēng)濕藥物（bDMARDs）或靶向合成藥物（DMARDs）應(yīng)用方面，基于目前證據(jù)，綜合考慮藥物的有效率、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)性、應(yīng)用便利性，并結(jié)合我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，新版指南仍推薦以MTX為首選的csDMARDs作為我國RA患者的一線治療藥物。

目前，糖皮質(zhì)激素仍是RA治療的重要藥物，其緩解癥狀、改善身體機(jī)能等作用已被大量研究證實(shí)，但該藥物可能增加感染、心腦血管疾病等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新版指南強(qiáng)調(diào)了糖皮質(zhì)激素僅在csDMARDs初始治療或改變csDMARDs方案時(shí)可短期、小劑量使用，臨床醫(yī)師可根據(jù)疾病活動(dòng)度等患者具體情況進(jìn)行選擇。同時(shí)，新版指南對(duì)糖皮質(zhì)激素的劑量及療程作出了說明，明確不推薦其單用、長期使用或大劑量使用。

原文來源于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》2025年1月刊《2024中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》解讀