鄭雯潔 | 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童風(fēng)濕科主任

關(guān)節(jié)炎的類型和臨床癥狀

關(guān)節(jié)炎其實(shí)不等于關(guān)節(jié)痛。它是關(guān)節(jié)的表面發(fā)紅、腫脹，還有就是皮溫（皮膚的溫度）。你摸他的關(guān)節(jié)，可能感覺到皮溫會(huì)燙點(diǎn)或者是疼痛，再加上關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，總共這5個(gè)方面，包含了任意當(dāng)中的兩項(xiàng)，才能夠叫關(guān)節(jié)炎。

所以我們講關(guān)節(jié)痛不等于關(guān)節(jié)炎，單獨(dú)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限也不一定等于關(guān)節(jié)炎，要結(jié)合其他方面。有些人比如說關(guān)節(jié)腫脹不是太明顯，再去借助于影像學(xué)的檢查，比如說超聲、磁共振來去判定有沒有關(guān)節(jié)的腫脹。

關(guān)節(jié)炎其實(shí)涵蓋的方方面面是非常多的。比如說感染相關(guān)的、腫瘤相關(guān)的，還有跟風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)的，還有我們大家非常熟悉的，比如說損傷、創(chuàng)傷，還有跟代謝相關(guān)的，比如說痛風(fēng)、骨代謝異常等等。所以不同的類型臨床表現(xiàn)也非常的不一樣。舉個(gè)例子，像感染相關(guān)的，他們會(huì)表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)的腫脹疼痛以外，有時(shí)候皮表面就會(huì)發(fā)紅、發(fā)燙，然后去做關(guān)節(jié)腔積液能夠找到病原體，用抗生素治療是有效果的。

但是腫瘤（引起的關(guān)節(jié)炎）就不一樣了，腫瘤的這種關(guān)節(jié)炎，它的疼痛非常突出，有些人晚上睡覺的時(shí)候就會(huì)被痛醒。這個(gè)時(shí)候你去仔細(xì)的查體，就發(fā)現(xiàn)不單單是關(guān)節(jié)疼痛，可能它還有骨頭的疼痛，所以這個(gè)是腫瘤導(dǎo)致的骨侵濁的疼痛。這時(shí)就要去做骨頭的關(guān)節(jié)影像學(xué)，甚至要做骨髓穿刺。

風(fēng)濕免疫性疾病要去診斷關(guān)節(jié)炎的話，它有個(gè)步驟一定要排除感染，所以就是說關(guān)節(jié)炎是一個(gè)非感染、非腫瘤性的關(guān)節(jié)炎。所以這些，就是在臨床表現(xiàn)上面還是有些不一樣。

關(guān)節(jié)炎與肥胖、年齡、性別的關(guān)系

在成人當(dāng)中，有很多的研究顯示肥胖會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。其實(shí)在兒童中我們也發(fā)現(xiàn)了一些東西，就是說肥胖兒童，他們的脂肪細(xì)胞是會(huì)轉(zhuǎn)化為炎癥性，我們在很多肥胖兒童當(dāng)中會(huì)觀察到炎癥指標(biāo)的升高。

我們也看到，有一些高膽固醇血癥的孩子，由于他的血脂高會(huì)導(dǎo)致以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀到風(fēng)濕科。所以這兩者之間的關(guān)系，我們也是越來越得到內(nèi)分泌科醫(yī)生跟風(fēng)濕科醫(yī)生共同的關(guān)注，兩者是有一定的聯(lián)系的，就是說體重會(huì)不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的一些磨損。

我們知道，膝關(guān)節(jié)做一個(gè)屈膝動(dòng)作的時(shí)候，它承受的壓力是我們?nèi)梭w體重的80倍，所以，其實(shí)它達(dá)到的壓力是非常大的。還有就是在兒童的肥胖當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)觀察骶髂關(guān)節(jié)，也就是我們臀部非常重要的一個(gè)承重關(guān)節(jié)，會(huì)腰背痛、臀部的疼痛，這種往往也跟體重、肥胖有一定的關(guān)系。

從中老年來講，骨關(guān)節(jié)炎是非常常見的，因?yàn)樗且粋€(gè)退行性病變，就像機(jī)器一樣，你用久了以后會(huì)磨損。所以骨關(guān)節(jié)炎在成人風(fēng)濕科是很常見的一個(gè)疾病，但到了兒童我們幾乎是看不到這樣一個(gè)退行性病變。

兒童可能關(guān)節(jié)更多的是由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的，還有損傷，然后還有我們剛才所提到的一些代謝方面。兒童來診療會(huì)常常發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但是腫脹疼痛又不是太明顯的，還要去懷疑一些遺傳代謝性疾病，會(huì)查到一些有關(guān)骨發(fā)育上面、骨代謝方面一些基因異常所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形跟骨質(zhì)破壞。

關(guān)節(jié)炎的流行趨勢及兒童關(guān)節(jié)炎的診斷

因?yàn)樵诿庖咝约膊‘?dāng)中，雌激素水平對(duì)于免疫性疾病有一個(gè)介導(dǎo)作用，確實(shí)一直是大家研究的熱點(diǎn)。很多疾病，比如紅斑狼瘡一樣，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣，還有我剛才提到的除了強(qiáng)直性脊柱炎這一類型關(guān)節(jié)炎，也就是風(fēng)濕免疫性疾病，包括骨關(guān)節(jié)炎，都是女性多見的。女性這一疾病常常被認(rèn)為跟雌激素水平相關(guān)，雌激素水平異常導(dǎo)致一些免疫細(xì)胞發(fā)生異常。但是這不是它的一個(gè)致病機(jī)制，目前還一直沒有一個(gè)確定的定論，只是在臨床上觀察到它的發(fā)病趨勢會(huì)有所不同。

關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，在國內(nèi)來講，還沒有一個(gè)明確的一個(gè)流行病學(xué)的數(shù)據(jù)。在兒童來講，大概是10/100000這樣子的一個(gè)數(shù)據(jù)，所以患病人群還是比較多的。從不同的年齡趨勢來講，我們以幼年特發(fā)型關(guān)節(jié)炎為例，它總共分為七個(gè)類型。

那七個(gè)類型里面，比如說全身型，男女比例就是相同的，5歲以下的孩子更多見。但是還有個(gè)類型叫與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，這個(gè)在成人中叫強(qiáng)直性脊柱炎。我們怎么去關(guān)聯(lián)這兩個(gè)病的關(guān)系？在兒科叫與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，到了成年可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)直性脊柱炎。這個(gè)病在男性中多見，所以是發(fā)生在大年齡的孩子，6歲以上的男性。小關(guān)節(jié)型的，這個(gè)是兒科所特有的，成人沒有，在6歲以下的女性，就是小女孩中更多見。多關(guān)節(jié)型的，在青春期的女性更常見。所以不同的類型，在不同的年齡當(dāng)中，分布還是有一些差異的。

關(guān)節(jié)炎如何進(jìn)行診斷？

診斷關(guān)節(jié)炎跟診斷其他的疾病有一些不一樣的方法，沒有一個(gè)確定的手段。舉個(gè)例子，像肺炎我們可能去拍張胸片，或者拍個(gè)肺部CT，就確定這個(gè)病人有沒有患肺炎。那關(guān)節(jié)炎的話，基本上我們是按照這樣三步走:

第一步，要確定它是不是存在關(guān)節(jié)炎，按照剛才所講的紅腫熱痛、活動(dòng)受限，這個(gè)時(shí)候可以通過關(guān)節(jié)的查體，通過關(guān)節(jié)的影像學(xué)去判定它存不存在。

第二步，判定它是急性還是慢性。慢性考慮的疾病就不一樣了，總體來說，跟風(fēng)濕免疫相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，它是屬于一個(gè)慢性的滑膜炎，這樣子的話，要通過超聲跟磁共振去判定這個(gè)病人的關(guān)節(jié)炎存不存在，滑膜的增厚。

第三步是要找病因。這個(gè)病因里面，包括了剛才提到的感染、腫瘤、代謝等等的病因，要通過各種各樣的血液檢測，通過骨髓的穿刺，這樣子的一些方法，排除掉感染，排除掉腫瘤，又不是系統(tǒng)性疾病所繼發(fā)的，這樣子以后才能夠確定是風(fēng)濕免疫，成人叫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，兒童叫幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

所以說我們普通講的關(guān)節(jié)炎是一個(gè)大的帽子，里面還細(xì)分了非常多的不同的原因，還要結(jié)合不同的病因來去做相應(yīng)的診斷方法。

關(guān)節(jié)炎的治療方法有哪些？

藥物治療總共大致是分為三個(gè)大類：

第一個(gè)大類叫非甾體類抗炎藥，這類藥物代表的話是大家非常熟知的布洛芬，在疫情期間相信每個(gè)人都用過。里面還有其他的，比如說西樂葆，還有扶他林，這類都屬于非甾體類抗炎藥。這類藥的優(yōu)勢，就是能夠快速的止痛抗炎，所以它的起效非?？?，但是它不能去預(yù)防關(guān)節(jié)進(jìn)一步的進(jìn)展，這樣子就需要用到第二類藥。

第二類藥物叫慢性的抗風(fēng)濕藥物，那我們稱之為DMARD（即改善病情抗風(fēng)濕藥）。DMARD里面包含的代表藥物包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶。

它是屬于一個(gè)慢作用的藥物，起效比較慢，但是它的優(yōu)勢在于它能夠減緩關(guān)節(jié)和滑膜增厚，以及骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步進(jìn)展，能夠起到延緩病情的作用，所以叫慢性抗風(fēng)濕藥物。這些藥物是需要長期去使用的。

第三大類，就是現(xiàn)在的靶向藥物，這個(gè)靶向藥物包括生物制劑、小分子的靶向藥物。舉個(gè)例子，比如說，以全身炎癥反應(yīng)比較重的，像發(fā)熱、炎癥指標(biāo)非常高的，那可能靶向藥物會(huì)選用白介素6、白介素1拮抗劑的這些治療。如果是以關(guān)節(jié)的炎癥突出的，那可能會(huì)首選腫瘤壞死因子α拮抗劑，或者是白介素17受體拮抗劑這類藥物去治療。所以會(huì)根據(jù)不同類型去選擇不同的靶向藥物。

這些靶向藥物，有什么優(yōu)勢呢？就是起效非常快，然后它同時(shí)又有延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的作用。所以對(duì)于有那些病情比較重的，愈后又有不良因素的這樣的病人，就是在疾病的早期去使用這些靶向治療藥。

關(guān)節(jié)炎其實(shí)是有一個(gè)治療的窗口期的，越早期去治療，它可能會(huì)把這個(gè)免疫紊亂的機(jī)制阻斷掉，就不再進(jìn)一步的進(jìn)展，發(fā)生關(guān)節(jié)的破壞，發(fā)生關(guān)節(jié)的畸形，這個(gè)幾率就會(huì)大大的下降。所以一般的病人來了以后，我們會(huì)根據(jù)病情先用第一類（藥）跟第二類（藥），也就是非甾體類抗炎藥，再加上抗風(fēng)濕的藥物，慢作用藥物。如果病情比較重的，有愈后不良因素的，就再聯(lián)合使用靶向藥。這是藥物治療方面。

第二個(gè)方面，就是物理治療。物理治療還是能夠起到一個(gè)非常好的輔助作用，包括像理療、紅外線、艾灸這些（療法）都可以去做一個(gè)輔助的治療。在后期疼痛消失了以后，我們還可以做一些康復(fù)的治療以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，去幫助關(guān)節(jié)恢復(fù)。對(duì)于只有關(guān)節(jié)畸形造成的這種（情況），就是藥物這些沒辦法逆轉(zhuǎn)的，這樣的病人才會(huì)去考慮手術(shù)治療。由于現(xiàn)在，我們基本上能夠做到早期識(shí)別、早期診斷、早期治療，所以普通的關(guān)節(jié)炎病人通過手術(shù)治療的病人的比例是越來越少了。

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如何降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生？

第一個(gè)，我覺得現(xiàn)在人的飲食習(xí)慣，由于我們現(xiàn)在獲取精米面的途徑太多了，所以很多偏食的人，更容易會(huì)發(fā)生風(fēng)濕免疫性疾病，包括關(guān)節(jié)炎。所以我們對(duì)于飲食的建議就是，平時(shí)的話要多攝入新鮮的蔬菜跟水果，少去吃甜食，尤其是飲料這類的東西。那精米面也要適當(dāng)?shù)販p少。

第二個(gè)，就是對(duì)于室外活動(dòng)的建議。因?yàn)楝F(xiàn)在的人有越來越多的電子產(chǎn)品，所以就是說這個(gè)去測25羥維生素D的水平，普遍的都是下降，就是這一塊的水平，而且還低的比較多。所以在生活方式上面，也是建議要多戶外活動(dòng)，多曬太陽，少一些電子產(chǎn)品的使用時(shí)間。

第三個(gè)，就是關(guān)于這個(gè)運(yùn)動(dòng)的建議。因?yàn)樵诩毙缘奶弁雌谶€是要限制活動(dòng)，那在疼痛緩解了以后，可以做適量的運(yùn)動(dòng)，也是鼓勵(lì)去參與體育活動(dòng)。但這個(gè)體育活動(dòng)里面，首先推薦就是游泳、操類、球類。不建議輪滑、跆拳道，還有學(xué)生的話，經(jīng)常要進(jìn)行一個(gè)跳繩的鍛煉，也要注意好保護(hù)關(guān)節(jié)，不要在硬的水泥地板上去做高強(qiáng)度的跳繩，要注意關(guān)節(jié)的一些保護(hù)。

除了剛才講到的吃，居住環(huán)境里面，不管是兒童也好，老年人也好，保持通風(fēng)干燥，防潮防霉是很重要的。尤其是在一些梅雨季節(jié)，我們要注意霉菌的生長，這一塊的話，除濕這一塊我覺得也是比較重要的。

此外要避免反復(fù)感染。因?yàn)楹芏嚓P(guān)節(jié)的話，它跟感染是有息息相關(guān)的。比如說，兒童時(shí)期反復(fù)扁桃體炎要去注意；那年紀(jì)大一點(diǎn)的人，比如說反復(fù)的腹瀉或者便秘，腸道的一些不通暢，這點(diǎn)也需要注意，要去調(diào)整。

最后就是過敏。過敏體質(zhì)的人也是容易會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)作。所以，對(duì)于這種有過敏體質(zhì)的，也需要注意去做過敏源的篩查，做一些防過敏的措施。

本文為科普中國·創(chuàng)作培育計(jì)劃扶持作品

團(tuán)隊(duì)/作者：深究科學(xué)

審核：王軍 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 骨科 主任醫(yī)師

出品：中國科協(xié)科普部

監(jiān)制：中國科學(xué)技術(shù)出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司