作者：牛亦農(nóng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：李長(zhǎng)嶺 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 主任醫(yī)師

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因具體還不是很清楚，認(rèn)為與年齡、經(jīng)常接觸致癌物、慢性炎癥、吸煙等因素有關(guān)。

膀胱癌主要是根據(jù)腫瘤的分期、分級(jí)情況，選擇不同的治療方法，包括手術(shù)、化療、免疫治療、抗體偶聯(lián)藥物及靶向治療等。

膀胱癌沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局限在局部，一般首選手術(shù)切除，但不適合行保留膀胱的手術(shù)，最主要的術(shù)式是根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道，以達(dá)到根治的目的。

膀胱由黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層組成。腫瘤只侵犯到黏膜層，屬于原位癌（Tis）或Ta期；侵犯到黏膜下層，屬于T1期；侵犯到肌層，屬于T2期；腫瘤穿透肌層，侵犯到漿膜層以外，也就是侵犯到膀胱壁以外，屬于T3期；侵犯到膀胱周圍的器官，比如陰道、子宮、前列腺、精囊，屬于T4a期；侵犯到盆壁、腹壁，屬于局部晚期腫瘤，屬于T4b期。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

對(duì)于局部早期的膀胱癌，可大致區(qū)分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與肌層浸潤(rùn)性膀胱癌兩大類。

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌涵蓋了原位癌、Ta以及T1期病變，此類病變未侵犯至肌肉層，僅限于黏膜及黏膜下層。其主要治療手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或者采用激光等能量進(jìn)行腫瘤的整體剜除。

相比之下，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌已侵入肌層，單純電切手術(shù)可能無法徹底清除腫瘤，故需采取根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道，以達(dá)到根治效果。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌從T2a至T4期均適用此手術(shù)方案。對(duì)于局部晚期T4a期病例，即腫瘤侵犯至子宮、陰道、前列腺或精囊者，同樣可行根治性膀胱切除術(shù)。至于T4b期，即腫瘤侵犯至骨盆壁或腹壁并伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則可在術(shù)前接受新輔助治療，依據(jù)腫瘤反應(yīng)情況再?zèng)Q定是否實(shí)施根治性手術(shù)。

值得注意的是，盡管非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌尚未侵犯肌肉層，但由于其具有高度復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，特別是細(xì)胞分化不良的高?；驑O高危病例，同樣推薦進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)。

膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)，首先要切除膀胱，以及膀胱周圍的脂肪組織；輸尿管與膀胱連接，輸尿管遠(yuǎn)端這部分也要切掉；男性患者有的要切掉前列腺和精囊，女性患者有的要切掉子宮、陰道、卵巢；另外還要做盆腔淋巴結(jié)清掃，這是手術(shù)需要切除的組織和器官。

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當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到T3期以上，其侵襲力足以穿透膀胱壁并可能侵犯周邊器官，在女性患者中，若腫瘤深度浸潤(rùn)，可能需切除陰道前壁及子宮，因膀胱癌多見于老年女性，其卵巢功能多已衰退，故子宮、陰道及附件常一并切除。對(duì)于年輕女性患者，若腫瘤局限于肌層內(nèi)（T2期以下），未侵及膀胱外組織，則可考慮保留子宮、陰道及卵巢。同樣，年輕男性患者在腫瘤分期較早時(shí)，亦可保留前列腺與精囊。

對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，實(shí)施根治性膀胱切除術(shù)后，約四分之一到三分之一的病例會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，為追求腫瘤根治，強(qiáng)烈建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)操作包括清掃至盆腔髂總動(dòng)脈分叉處，必要時(shí)進(jìn)行超擴(kuò)大清掃，范圍可延伸至腹主動(dòng)脈分叉處乃至腸系膜下動(dòng)脈。此清掃不僅有助于腫瘤根治，還能通過術(shù)后病理評(píng)估明確腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為后續(xù)治療策略的制定提供依據(jù)。若存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需輔以化療或免疫治療等措施。

由于根治性膀胱切除術(shù)中去除了膀胱，因此需要同期完成尿流改道手術(shù)以處理尿液排泄問題。

最簡(jiǎn)易的尿流改道方式是從腹部皮膚切開一個(gè)小口，將剩余的輸尿管引出體外，并連接一個(gè)尿袋，從而使尿液從腎臟經(jīng)輸尿管直接流入尿袋。

另一種方法是通道術(shù)，包括回腸通道術(shù)和結(jié)腸通道術(shù)，通常取出約10-15厘米的腸管，在腹腔內(nèi)與輸尿管相連，外部造瘺口則與皮膚相連，尿液通過這段腸管排入外部的尿袋中。

此外，還有原位膀胱重建術(shù)，該術(shù)式使用一段腸管構(gòu)建一個(gè)新的膀胱，并將其放置于原有膀胱的位置，上方與輸尿管相接，下方則與尿道相連，這樣患者可以像正常人一樣排尿，無需外部尿袋。

目前，上述幾種尿流改道方式均有應(yīng)用，具體選擇取決于患者意愿。其中，原位膀胱重建術(shù)的應(yīng)用日益增多，代表了未來的發(fā)展方向。