作者：楊柳 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：田蓓 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 主任醫(yī)師

葡萄膜炎的原因比較復(fù)雜，更多的是跟全身免疫性疾病相關(guān)，有的也和感染有關(guān)。致病因子影響到眼睛，最容易發(fā)炎的部位就是葡萄膜。

葡萄膜炎的治療分為局部與全身治療。對(duì)于單純前葡萄膜炎，局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液、散瞳并配合熱敷是最基礎(chǔ)的治療措施。有時(shí)會(huì)聯(lián)合使用非甾體抗炎藥局部點(diǎn)眼，通常能較快恢復(fù)。對(duì)于中葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，單憑局部用藥可能不夠，需同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素來治療。

治療葡萄膜炎散瞳有什么作用？葡萄膜炎在炎癥活動(dòng)期，葡萄膜或視網(wǎng)膜血管通透性增加，導(dǎo)致炎性滲出，此時(shí)容易發(fā)生粘連。散瞳最主要的作用是活動(dòng)瞳孔，防止虹膜后粘連。其次，散瞳還有解痙、止痛，恢復(fù)血管通透性的作用。使用散瞳藥瞳孔變大后，其主要影響為白天畏光及近距離視物可能變得模糊，除此之外，通常無其他顯著副作用。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

目前臨床上常用的散瞳藥物主要包括三類：短效、中效和長(zhǎng)效。其中，短效散瞳藥物使用最為廣泛，如復(fù)方托品酰胺或復(fù)方托吡卡胺，這類藥物的效果通?？删S持約5小時(shí)，之后瞳孔會(huì)逐漸恢復(fù)正常。對(duì)于輕度炎癥或粘連情況，可在每晚使用短效散瞳藥物，次日早晨瞳孔就可恢復(fù)正常，不影響白天的日?；顒?dòng)和工作。而對(duì)于炎癥較為嚴(yán)重或處于炎癥活躍期的患者，則會(huì)選擇使用中效或長(zhǎng)效散瞳藥物，實(shí)際上中效藥物的使用頻率較低，而長(zhǎng)效藥物如阿托品，其散瞳效果可維持長(zhǎng)達(dá)三周，持續(xù)擴(kuò)張瞳孔。在使用長(zhǎng)效藥物期間，還需配合短效散瞳藥物，以確保瞳孔有一定的活動(dòng)度，防止后粘連的發(fā)生，避免瞳孔回縮困難。

臨床上，治療葡萄膜炎常用的滴眼的糖皮質(zhì)激素主要有兩大類，一類是潑尼松龍滴眼劑，另一類是地塞米松滴眼劑。還有一類是眼內(nèi)緩釋的糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、氟輕松制劑，通過特殊的載體緩慢在眼內(nèi)釋放，可以維持6個(gè)月或3年。

如果是前葡萄膜炎，也就是虹膜睫狀體炎，不是特別重，局部使用糖皮質(zhì)激素就可以。如果前葡萄膜炎特別重，或是中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，要同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素，口服糖皮質(zhì)激素不能完全控制炎癥的情況下，還要加用免疫抑制劑、生物制劑。

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口服糖皮質(zhì)激素可分為長(zhǎng)效、中效和短效三類，臨床上常用的是中效類型，例如醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）。鑒于葡萄膜炎多數(shù)與自身免疫性疾病相關(guān)，糖皮質(zhì)激素因其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及免疫抑制的作用，在急性期使用該類藥物能夠有效控制炎癥。對(duì)于大多數(shù)葡萄膜炎患者而言，通過口服糖皮質(zhì)激素即可達(dá)到控制病情的目的。

葡萄膜炎使用免疫抑制劑、生物制劑有什么作用？免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的作用靶點(diǎn)可能不完全一樣，但是都起到抑制免疫相關(guān)的炎癥作用。

糖皮質(zhì)激素起效較快，而免疫抑制劑則相對(duì)較慢。由于糖皮質(zhì)激素不宜長(zhǎng)期大量使用，因其存在較多副作用，預(yù)計(jì)炎癥單靠糖皮質(zhì)激素?zé)o法完全控制時(shí)，需加用免疫抑制劑輔助治療，但不能替代糖皮質(zhì)激素。當(dāng)免疫抑制劑發(fā)揮作用后，可逐步減少糖皮質(zhì)激素的用量。對(duì)于那些僅使用糖皮質(zhì)激素即可控制病情的患者，在病情穩(wěn)定后也可逐漸減少糖皮質(zhì)激素的劑量，此類患者未必需要加用免疫抑制劑。通常，在糖皮質(zhì)激素不足以控制炎癥或減量困難時(shí)，才會(huì)考慮加用免疫抑制劑。所以免疫抑制劑的主要作用在于輔助糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，并保障糖皮質(zhì)激素的劑量能夠逐步減少。

生物制劑則針對(duì)特定的免疫活動(dòng)靶點(diǎn)產(chǎn)生作用，其靶向性明確，可能會(huì)帶來更佳的治療效果及更少的副作用。然而，生物制劑通常不作為一線治療藥物，而是在糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上，預(yù)估炎癥較重時(shí)考慮加用。生物制劑可能會(huì)持續(xù)使用較長(zhǎng)時(shí)間，以便逐步減少糖皮質(zhì)激素的用量。