作者：王廣發(fā) 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：伍學(xué)焱 北京協(xié)和醫(yī)院 主任醫(yī)師

對于復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者來說，當(dāng)氣管軟骨出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，氣道狹窄導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難時，有時不得不置入氣道支架。

置入支架是一件非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖虑?，所以在置入支架之前，我們要對患者進(jìn)行評價。

第一，原發(fā)病的控制怎么樣？因為如果原發(fā)病沒有控制，軟骨破壞還在進(jìn)行，放支架的效果不好。我們一定要確認(rèn)這個患者經(jīng)過充分的控制，他的氣道炎癥并不是太重了，但他還有呼吸困難，我們才能考慮置入支架。

第二，我們要通過CT看看它的狹窄在哪一段？狹窄的長度是什么樣的？然后來決定我們是不是一定要放支架？

第三，要評價肺功能，看看他的肺功能損害程度，氣流阻塞的程度。很多患者非常嚴(yán)重，肺功能很差，流速容量曲線是一個非常小的環(huán)，這個患者的氣道炎癥，現(xiàn)在已經(jīng)控制了，依然有很嚴(yán)重的呼吸困難。怎么辦？這個患者可能就得放支架。

第四，要測量他的正常氣道應(yīng)該是多少？置入的支架應(yīng)該接近正常管徑。我們是要放Y型的，還是要放直筒的。如果是氣管或單純主支氣管的病變，我們就放直筒的。如果是又有氣管，又有左、右主支氣管，就得放個Y型的，這個是形狀的選擇。

第五，測量它的左主支氣管、右主支氣管、氣管的狹窄段有多長，由此來選擇不同長度的支架，過長了，進(jìn)不去，或者是放進(jìn)去的時候，它會導(dǎo)致在下面支氣管分叉的地方產(chǎn)生肉芽。短了支撐不到那個狹窄部位，所以有很多講究。

第六，因為現(xiàn)在一般都是在全麻下放支架，所以還要做相應(yīng)的麻醉評估，能耐受才行。全麻對保證安全，縮短手術(shù)時間，減少患者痛苦非常重要。

如果能全麻盡量全麻，然后在有安全保證的機(jī)械通氣下來放?？梢越?jīng)過氣管插管來放置，也可以插入硬鏡來放。

硅酮支架放置起來比較困難，因為硅酮支架不能像金屬支架一樣，把它縮得很小，通過氣管插管就可以放進(jìn)去。硅酮支架需要用硬鏡來放，所以就要評價能不能插入硬鏡。

第七，評估喉軟骨。有些患者會累及到喉軟骨，喉軟骨如果變形嚴(yán)重，別說硬鏡，就連氣管插管都插不進(jìn)去，這時候可能患者沒有其他的選擇，只能做氣管切開。所以術(shù)前的這些評價，對患者來講很重要。

還需要大家了解的是，支架置入以后可能會帶來一些問題。

因為支架是一個異物，所以患者有可能會有不適的感覺，絕大部分患者沒事，時間長了以后就適應(yīng)了，所以他不會咳嗽，但個別患者會出現(xiàn)頻繁咳嗽，這時候要特別注意。因為剛放進(jìn)去的支架，它容易移位，要是咳嗽特別厲害就麻煩了，移位以后還得把支架取出來，所以這時候要用一些鎮(zhèn)咳藥。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

另外一個就是支架放進(jìn)去以后，他的排痰會有問題。氣道的上皮叫假復(fù)層纖毛柱狀上皮，上皮細(xì)胞上都有一些纖毛不斷擺動，上面有一層黏液，這層黏液通過擺動一級一級地就把它輸送到大的氣道，然后咳出來了。當(dāng)你有異物在這兒，支架在這兒擋住了，黏液運輸就會有困難。所以有些人放了支架以后，痰咳不出來，淤積在肺臟就引起感染了。所以這時候痰的問題怎么解決呢？

一個是要稀化痰液，可以用一些化痰藥，或者給他做霧化，目的都是稀化痰液。

再有就是讓患者做一些體位引流，比如咳不出來，就讓患者采取膝胸臥位，跪在床上，然后胸部挨著床，這樣下面的痰液會依靠重力流下來，這也是一種方式。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

另外注意有一些支架放的時間長了，長了肉芽會出血，所以會咳血，這時候局部的肉芽要清理掉，必要的話，可能支架還得取出來。極個別的患者會出現(xiàn)什么情況呢？就是支架放在里邊，黏膜下的血管挨著，磨來磨去，血管一破大出血，這個時候是挺危險的。如果碰到有咳血的情況，一定要及時看。

另外就是要注意，如果放了支架以后，有一段時間呼吸困難好了，后來又逐漸加重了，除了原發(fā)病的加重要特別警惕之外，也要警惕它是不是長肉芽了。本來氣道是通的，長了肉芽就把它又給堵上了，堵上以后要及時把肉芽清理掉。

所以放支架有時候是救命的，但是時間長了，好多問題也會體現(xiàn)出來。患者自己要加強(qiáng)這方面的認(rèn)識，及時就醫(yī)，及時處理。