不論由麻醉因素還是手術(shù)因素造成患者出現(xiàn)心率減慢，首先麻醉醫(yī)生要快速、準(zhǔn)確的判斷出什么原因造成，再根據(jù)相應(yīng)的原因采取針對(duì)有效的措施處理才是正確的處理方式。

一．麻醉因素造成患者出現(xiàn)的心率減慢及處理措施

1. 椎管內(nèi)麻醉（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或異常廣泛的硬膜下阻滯）,麻醉平面達(dá)到或超過(guò)胸4平面時(shí)患者易出現(xiàn)心率和血壓同時(shí)下降，多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔給藥后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦供血不足而發(fā)生惡心、嘔吐，面色蒼白，躁動(dòng)不安。出現(xiàn)這種情況是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)節(jié)前纖維被阻斷了，迷走神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，全身的小動(dòng)脈擴(kuò)張，周?chē)茏枇档?。此時(shí)根據(jù)心率和血壓情況決定靜脈注射適量的麻黃堿即可解決。

2. 在患者剛?cè)胧一蛘麄€(gè)麻醉期間，有些患者血壓達(dá)到180-250/90-130mmHg不等，出現(xiàn)此種情況有兩種可能：第一種可能是患者本來(lái)就有高血壓，且不規(guī)律服降壓藥；第二種情況是麻醉醫(yī)生不小心短時(shí)間內(nèi)大劑量靜脈注入α受體激動(dòng)藥（比如去甲腎上腺素或去氧腎上腺素）數(shù)秒鐘后。這兩種情況患者都會(huì)出現(xiàn)極高的血壓，極慢的心率（可能出現(xiàn)35-40次/分，甚至更慢）這是因?yàn)檠獕哼^(guò)高引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射性的使心率減慢，以減少心輸出量而降低血壓。此兩種情況優(yōu)先推薦小劑量鈣通道阻滯劑臨時(shí)靜脈注射一次或持續(xù)靜脈泵注（比如鹽酸尼卡地平0.5-1mg或靜脈泵注入。若是高血壓引起的心率慢，這里不推薦使用硝酸甘油，因?yàn)橄跛岣视椭饕獢U(kuò)張靜脈，用藥后可引起顱內(nèi)壓增高；也不推薦使用硝普鈉，因?yàn)橄跗这c同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，也會(huì)使顱內(nèi)壓增高。）

3. 在全身麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管時(shí)，喉鏡進(jìn)入患者口腔到舌根部暴露聲門(mén)時(shí)出現(xiàn)心率減慢，此種情況有兩種可能：第一種情況是因?yàn)槁樽砗礴R是彎鏡片，用來(lái)壓迫且抬起舌根部而暴露聲門(mén)，而舌根部主要是迷走神經(jīng)分布，故喉鏡機(jī)械性壓迫引起喉—心反射，導(dǎo)致心率減慢；第二種情況是在全麻誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予阿片類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物劑量不夠，此外是氣管插管刺激聲門(mén)、氣管、氣管隆突等還可引起迷走—迷走神經(jīng)反射，，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，甚至心跳驟停，但此種情況臨床較為少見(jiàn)。這兩種種情況處理見(jiàn)麻醉醫(yī)生靜脈加大阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、阿托品、和縮短插管時(shí)間即可。

二. 外科醫(yī)生手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)的心率減慢及處理措施

1. 眼-心反射是指眼部手術(shù)操作牽拉眼球肌肉或壓迫眼球，從而引起的心率減慢的一種臨床癥狀。其原因是反射弧的傳入支是三叉神經(jīng)的眼運(yùn)動(dòng)支，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)的分支。眼球感覺(jué)神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，經(jīng)三叉神經(jīng)的分支睫狀神經(jīng)節(jié)（傳入纖維）傳入腦干（其中樞在延髓），并通過(guò)心血管中樞興奮迷走神經(jīng)背核，抑制脊髓側(cè)角，最終通過(guò)迷走神經(jīng)（傳出纖維）傳出抵達(dá)心臟，反射性引起心肌功能的異常反應(yīng)，即竇房結(jié)興奮性降低導(dǎo)致心率減慢。

2. 膽-心反射是指膽道手術(shù)期間由于牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所致的心率減慢（比如ERCP手術(shù)），其原因是膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)末梢分布密集，特別是在重度阻塞性黃疸患者其迷走神經(jīng)功能處于異常興奮狀態(tài)，實(shí)施膽道部位手術(shù)操作（如牽拉、游離膽囊或膽道探查等）均可刺激迷走神經(jīng)而引起心率減慢。

3. 喉-心反射是指耳鼻喉醫(yī)生實(shí)施顯微支撐喉鏡手術(shù)，由于耳鼻喉醫(yī)生將顯微支撐喉鏡先置入會(huì)厭喉面及聲帶前聯(lián)合處，然后以杠桿式壓力抬起會(huì)厭，以便充分顯露聲門(mén)全貌，而次杠桿式壓力極大，且壓迫的時(shí)間久，從而導(dǎo)致的心率減慢。其原因是顯微支撐喉鏡主要壓迫會(huì)厭喉面及聲帶前聯(lián)合處，以充分暴露聲門(mén)，由于會(huì)厭喉面和聲帶肌上迷走神經(jīng)分支纖維密布，任何機(jī)械性的強(qiáng)烈刺激均可引起喉-心反射而致心率減慢。

4. 副交感神經(jīng)反應(yīng)綜合征是指婦科醫(yī)生用擴(kuò)陰器擴(kuò)張患者宮頸、膨脹宮腔或刮宮時(shí)導(dǎo)致副交感神經(jīng)異常興奮，麻醉狀態(tài)下的患者僅表現(xiàn)為心率減慢，甚至停跳。其原因是手術(shù)刺激部位和強(qiáng)度相關(guān)，多見(jiàn)于陰道擴(kuò)器械、擴(kuò)張宮頸或?qū)m腔內(nèi)操作，以及牽拉或擴(kuò)張子宮，刺激了支配子宮的植物神經(jīng)，引起的心率減慢。

第一、第二、第三及第四情況的處理是相似的，都需要麻醉醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，讓外科醫(yī)生緊急停止手術(shù)操作，必要時(shí)靜脈注射阿托品待心率恢復(fù)正常后再手術(shù)，其次是適度加大患者的鎮(zhèn)痛深度。

5. 機(jī)體出現(xiàn)低體溫，有三種情況發(fā)生：第一種情況是由于患者大量失血，為了搶救患者生命，麻醉醫(yī)生大量快速輸注低溫的血制品致患者心率減慢。處理就是給患者術(shù)中加溫保暖，溫生理鹽水沖管，其次提前將血制品加溫到38。C再輸注，必要時(shí)靜脈注射阿托品;第二種種情況是外科醫(yī)生用冰或冷生理鹽水大量沖洗創(chuàng)面（比如胸腹部手術(shù)）；第三種前列腺或膀胱手術(shù)時(shí)，用冷或冰生理鹽水作為沖洗液而引起的心率減慢。其發(fā)生機(jī)制是低溫刺激副交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使房室交界區(qū)的細(xì)胞4期自動(dòng)去極化減弱，抑制4期自動(dòng)去極化，最終導(dǎo)致患者心率減慢。第二和第三種情況的處理是巡回護(hù)士體檢給沖洗液加溫到38。C作業(yè)，其次若患者出率減慢嚴(yán)重可靜脈注射腎上腺素5-10ug可解決。

總之，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不論是在麻醉期間還是在外科醫(yī)生手術(shù)操作過(guò)程中致其心率減慢的情況發(fā)生，麻醉醫(yī)生優(yōu)先需要冷靜、快速、準(zhǔn)確判斷出具體、準(zhǔn)確的原因，再根據(jù)這個(gè)原因做出做出相應(yīng)的處理措施才是正確的處理方式。

兩江新區(qū)中醫(yī)院麻醉科 王進(jìn)全

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