作者：林 健 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 副主任醫(yī)師

審核：林浩東 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 教授 主任醫(yī)師

30歲的小王去年在滑雪時(shí)不慎摔了一跤，被醫(yī)生診斷為“踝關(guān)節(jié)骨折”，于是他接受了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。復(fù)查的時(shí)候，醫(yī)生告訴小王，骨折部位已經(jīng)順利愈合，恢復(fù)得很好。得知這個(gè)好消息，小王在高興之余卻又糾結(jié)起來(lái)：當(dāng)初做手術(shù)時(shí)腳踝里放置了內(nèi)固定，那現(xiàn)在是不是需要再做一次手術(shù)將固定材料取出來(lái)呢？如果不取出來(lái)，會(huì)不會(huì)有什么影響呢？

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

小王糾結(jié)的問(wèn)題非常具有代表性。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是在切開(kāi)皮膚和皮下組織后顯露骨折斷端，通過(guò)在骨折部位使用內(nèi)固定器械，幫助骨骼復(fù)位并維持位置的手術(shù)過(guò)程。但是，在骨折愈合后，內(nèi)固定物是否需要取出，又應(yīng)該在什么時(shí)機(jī)取出，這是非常重要的問(wèn)題。

這里我們暫時(shí)先不討論內(nèi)固定的感染、移位、失效等特殊情況。在骨折治療順利的情況下，內(nèi)固定物是否取出需要根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行分析，綜合考慮骨折的部位、內(nèi)固定物存留的時(shí)間、患者的身體條件等各方面的因素。

一、考慮骨折的部位

人體的不同部位不僅具有不同的功能，更重要的是，不同部位的力學(xué)環(huán)境完全不同。比如，上肢以靈活為主要需求，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大；下肢以負(fù)重為重要需求，需要承受重力維持穩(wěn)定。所以，骨折部位是考慮內(nèi)固定物是否取出的首要問(wèn)題。另外，不同部位的解剖結(jié)構(gòu)不同，取出內(nèi)固定物的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也不同。這也影響醫(yī)生對(duì)是否取出內(nèi)固定物的決策。

圖2 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

1.大腿、小腿

大腿、小腿里主要的骨骼是股骨、脛骨。這些骨骼都比較粗壯，周?chē)胸S厚的軟組織包繞，并且骨骼的血供充沛。當(dāng)大腿或小腿部位發(fā)生骨折時(shí)，往往采取髓內(nèi)釘?shù)任?chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，因此，可以在骨折愈合后選擇將內(nèi)固定物取出。

2.足踝

足踝部主要的骨骼包括內(nèi)踝、外踝、跟骨、距骨、各列楔骨、跖骨和趾骨。這些骨骼比較淺表，部分患者可能會(huì)發(fā)生內(nèi)固定物對(duì)軟組織的激惹而出現(xiàn)不適，因此希望取出。但是，比較特殊的是后踝和距骨。這兩個(gè)部位的骨骼位置比較深，骨折愈合后若再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的話(huà)會(huì)有可能造成新的損傷，出現(xiàn)瘢痕粘連，反而可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能比內(nèi)固定物取出前下降。

圖3 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

3.上臂與肩部

上臂的主要骨骼是肱骨。肱骨的解剖結(jié)構(gòu)很特殊，尤其是橈神經(jīng)緊貼肱骨中下1/3走行。在進(jìn)行內(nèi)固定物取出時(shí)，由于初次手術(shù)（骨折時(shí)）造成的瘢痕增生和軟組織粘連，醫(yī)生在術(shù)中確保橈神經(jīng)的安全是非常困難的。因此，不推薦對(duì)肱骨骨折后的內(nèi)固定物進(jìn)行二次手術(shù)取出。

肩部的淺表骨骼是鎖骨，這一部位容易取出內(nèi)固定物，但是要評(píng)估骨折愈合的質(zhì)量，因?yàn)殒i骨再次骨折的概率相對(duì)較高。然而，肩胛骨的位置很深，內(nèi)固定物取出過(guò)程造成的損傷較大，因此，肩胛骨骨折手術(shù)后不建議取出內(nèi)固定物。

4.前臂與手腕

前臂的主要骨骼是尺骨、橈骨，它們的位置相對(duì)比較淺表，將內(nèi)固定物取出并不難。但是與鎖骨一樣，它們?cè)俅喂钦鄣母怕瘦^高，所以是否取出內(nèi)固定物需要評(píng)估骨折愈合的質(zhì)量。

如果手部?jī)?nèi)固定時(shí)采用的是鋼針，則之后取出鋼針很方便，一般都應(yīng)該及時(shí)取出。如果手部?jī)?nèi)固定時(shí)采用的是鋼板，則后續(xù)取出需要考慮手指、手腕功能的恢復(fù)情況。有時(shí)候需要在取出內(nèi)固定物的同時(shí)對(duì)粘連的肌腱進(jìn)行松解，以改善手腕部的功能。

5.脊柱與骨盆

脊柱包含多個(gè)可活動(dòng)的椎間關(guān)節(jié)。如果椎體骨折使用了內(nèi)固定物，一般需要在骨折愈合后取出內(nèi)固定物，以恢復(fù)脊柱的活動(dòng)度。如果椎體骨折采用的是融合內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)橹委煵呗陨弦逊艞夁@部分的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，所以之后可以不取出內(nèi)固定物。

骨盆內(nèi)固定位置一般比較深，周?chē)闹匾窠?jīng)和血管很多，故推薦不取出內(nèi)固定物。

二、考慮內(nèi)固定物存留的時(shí)間

內(nèi)固定材料的最大進(jìn)展在于其組織相容性越來(lái)越理想、生物力學(xué)特性越來(lái)越接近正常骨骼。內(nèi)固定物存在于體內(nèi)，必然與骨骼及周?chē)能浗M織相互作用。內(nèi)固定物存留的時(shí)間不同也會(huì)影響內(nèi)固定物是否取出的決策。

圖4 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

對(duì)于目的是限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的固定方式，比如采用鎖骨鉤來(lái)限制肩鎖關(guān)節(jié)、采用下脛腓聯(lián)合螺釘對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行限制，一般在其關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織恢復(fù)穩(wěn)定后就盡早取出。鎖骨鉤一般在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月取出，下脛腓聯(lián)合螺釘一般在術(shù)后2～3個(gè)月取出。

對(duì)于目的是維持骨折復(fù)位的固定方式，一般在骨折愈合，并且完成骨骼重塑后考慮將內(nèi)固定物取出。較理想的時(shí)間窗口是術(shù)后1年左右。當(dāng)內(nèi)固定物存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，比如超過(guò)2年，甚至5年，內(nèi)固定物與骨骼的結(jié)合狀態(tài)將變得不可預(yù)見(jiàn)。有可能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨痂將內(nèi)固定物完全包裹，或者內(nèi)固定物與骨骼結(jié)合過(guò)于緊密，大大超過(guò)螺絲刀取出時(shí)產(chǎn)生的扭矩，甚至出現(xiàn)將螺絲刀扭斷的極端情況。這些情況會(huì)大大增加內(nèi)固定物取出手術(shù)的難度，甚至致使其無(wú)法取出。

三、考慮患者的身體條件

一直以來(lái)，內(nèi)固定物取出的手術(shù)被部分患者誤認(rèn)為是不必重視的小手術(shù)。事實(shí)上，這一次手術(shù)雖然并不是為了治療骨折而進(jìn)行，但從麻醉到手術(shù)切口，再到手術(shù)部位的暴露，其風(fēng)險(xiǎn)都不比第一次骨折手術(shù)小。更何況，這次手術(shù)還有可能出現(xiàn)軟組織粘連嚴(yán)重、神經(jīng)血管分離不順利、內(nèi)固定物尾部滑絲、內(nèi)固定物斷裂等意外。因此，我們不能對(duì)內(nèi)固定物取出的手術(shù)掉以輕心。對(duì)于那些高齡、身體條件較差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉的患者，不妨就讓內(nèi)固定物存留于體內(nèi)。

總之，內(nèi)固定物是否需要取出是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，其與人體組織的相容性越來(lái)越好，那種必須把內(nèi)固定物取出的情況也越來(lái)越少。如果患者確實(shí)希望將內(nèi)固定物取出，那么我們應(yīng)該具體分析該患者的情況，采取個(gè)性化的方案。所以，如果您遇到上述問(wèn)題，建議您與醫(yī)生密切合作，從內(nèi)固定物的位置、存留時(shí)間、自身身體情況等方面細(xì)致分析，共同決定是否將內(nèi)固定物取出，以獲得最佳的治療效果。