近期，JAMA（美國醫(yī)學會雜志）子刊發(fā)表了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊躍進、許海燕等完成的中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究。該研究通過調(diào)查2013年至2014年全國31個省、自治區(qū)、直轄市的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)從省級到市級醫(yī)院再到縣級醫(yī)院，我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院死亡率有明顯差別。

1初衷：想知道死亡率不降的原因

急性心肌梗死患者住院人數(shù)翻了兩番，先進診治手段使用率增加數(shù)倍甚至十多倍，死亡率卻沒有明顯下降，這在當時的我看來非常難以理解。為了找到背后的原因，找到解決問題的關(guān)鍵，我們申請了這項研究。——楊躍進
2012年，我國學者進行的調(diào)查研究顯示，在2001年~2011年十年間，我國因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者的人數(shù)翻了兩番。與此同時，冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十數(shù)倍。然而，無論在二級還是三級醫(yī)院，患者的整體死亡率都沒有明顯下降。
為什么會這樣？楊躍進教授和他的團隊申請了“十二五”研究課題，希望通過調(diào)查研究，了解全國急性心肌梗死治療現(xiàn)狀。
研究設(shè)計中，很關(guān)鍵的一點是醫(yī)院的分類。在以往的研究中，醫(yī)院按照評級劃分，盡管簡單明了，但并不具有說服力。楊躍進解釋，中國幅員遼闊，即便都是三級醫(yī)院，處在不同地區(qū)的醫(yī)院，臨床救治水平仍會有很大差距。如果全部放在一個類別中，獲得的數(shù)據(jù)難有說服力。經(jīng)過反復討論，最終，課題組結(jié)合中國國情，決定按照省市縣的行政區(qū)域?qū)︶t(yī)院進行劃分。
研究納入了CAMI注冊研究中108家醫(yī)院的12695例患者，平均年齡63歲，省級醫(yī)院有3985例患者，地級醫(yī)院有6731例患者，縣級醫(yī)院1979例患者。
用這種更細致的劃分方法后，問題的關(guān)鍵浮出水面。研究發(fā)現(xiàn)，我國急性心肌梗死患者再灌注治療率較低，不同級別的醫(yī)院存在明顯差別。省級醫(yī)院再灌注治療率為69.4%，而地市級和縣級醫(yī)院僅有54.3%和45.8%。三個級別醫(yī)院的急診介入治療率分別為65.7%、42.2%和20.2%。癥狀發(fā)作后12小時內(nèi)到達醫(yī)院的患者中，三個級別醫(yī)院分別有88.6%、80.1%和72.6%的患者接受了再灌注治療。我國STEMI患者總體再灌注治療率為57.5%，急診介入治療使用率為46%。
團隊分析，縣級醫(yī)院病死率較高與病情危重、使用再灌注治療較少、醫(yī)院救治資源（如CCU和導管室）不足等原因有關(guān)。調(diào)整這些因素后，市級和縣級住院患者的死亡率仍然較高，與省級醫(yī)院相比，市級醫(yī)院住院死亡率高39%，縣級醫(yī)院高43%。這意味著還有其他因素影響院內(nèi)死亡率，如醫(yī)生的臨床專業(yè)知識能力不足等。2過程：每個數(shù)據(jù)都要真實可回溯

我們做科研要嚴謹、講科學，不能讓國家級科研項目，我們眾多合作單位專家團隊精心調(diào)查整理的數(shù)據(jù)、研究得出的結(jié)論，受到別人，尤其是國外同行的質(zhì)疑。無論結(jié)果如何，我們都可以把最真實的數(shù)據(jù)拿出來，這才是科學的態(tài)度。

——楊躍進

這項研究是八年前開始的，而如今才發(fā)表，到底是哪里耽誤了時間呢？楊躍進回答：數(shù)據(jù)不是開玩笑的，要可靠，要準確，要可信。

楊躍進舉例說，為確保數(shù)據(jù)準確，在最初階段，每天早上八點前后，108家醫(yī)院都要打電話來報告過去24小時內(nèi)收治的急性心梗救治人數(shù)，而后在收集病歷時，就可以與之前上報的數(shù)據(jù)反向核對，以保證每個病人都不會遺漏，診療數(shù)據(jù)都真實可靠。

即便如此，在后續(xù)的數(shù)據(jù)核對過程中，仍遇到了各種困難。

為了讓數(shù)據(jù)更為規(guī)范又不失真，統(tǒng)計專業(yè)人員需做大量的數(shù)據(jù)整理和專業(yè)統(tǒng)計工作，對個別指標缺失部分還需借助專業(yè)規(guī)范進行重要補充。

這之后是漫長的文章寫作過程。原本由美國同行參與寫作，然而他們對中國實際情況較為陌生，最終還是楊躍進教授團隊完成了最后的統(tǒng)稿，再請國外同行幫助修改和潤色。

在稿件的反復修改過程中，楊躍進感受到了國際同行的專業(yè)水準和嚴謹態(tài)度，同時也讓國際同行看到了這組數(shù)據(jù)的“真”。文章發(fā)表時，原本只能容納350個字的摘要部分，被雜志編輯改編成了一頁多的超長摘要。

3結(jié)果：成為我國醫(yī)療進步的“對照組”

從日常工作中，我能感覺到國內(nèi)市縣級醫(yī)院在急性心肌梗死的救治方面進步明顯，但仍感覺不能說明問題。只有通過調(diào)查研究，形成可靠數(shù)據(jù)，它才成為科學。——楊躍進

說到這項研究的意義，楊躍進教授表示，這組數(shù)據(jù)只是如實反映了一段時間的真實情況，而從醫(yī)務工作者的角度來看，他更看重的數(shù)據(jù)對于現(xiàn)在和未來的意義。
由于它是一張足夠真實、細致的“全景圖”，因此它可以作為全國急性心肌梗死救治狀況的“對照組”。
“如果現(xiàn)在我們再做一次類似的調(diào)查，你一定會看到顛覆性的變化?！睏钴S進說。
隨著醫(yī)改的逐步深入，加強縣域醫(yī)院醫(yī)療投入，以及人才培養(yǎng)和技術(shù)幫扶，基層一直是改革的重點之一。與此相呼應，國內(nèi)很多地市級醫(yī)院都得到了快速發(fā)展。
具體到急性心梗的救治，很多醫(yī)院通過成立胸痛中心，明顯減少了院外和院內(nèi)延誤，使縣級醫(yī)院急性心梗患者急診介入率明顯提高，死亡率明顯下降。
“如今，轉(zhuǎn)診到城市大醫(yī)院救治的急性心肌梗死患者在減少。另一方面，從阜外醫(yī)院和其他大醫(yī)院培訓進修回到當?shù)鬲毊斠幻娴尼t(yī)生越來越多，他們正在讓基層的急性心?；颊咧苯邮芤?，他們也是將中國急性心梗救治水平整體提高的重要力量?！睏钴S進說。來源：健康報醫(yī)生頻道

轉(zhuǎn)載：請標明“中國循環(huán)雜志”