作者：環(huán)球科學(xué)

應(yīng)對(duì)死亡的機(jī)制可能是人特有的

除了人類(lèi)以外，我們看不出動(dòng)物也會(huì)如此重視死亡。對(duì)大猩猩、狗、貓或蜜蜂等動(dòng)物來(lái)說(shuō)，盡管它們也能對(duì)死去的后代、同伴表現(xiàn)出哀悼的行為，然而并無(wú)確鑿證據(jù)顯示它們具有足夠的自我認(rèn)知，能夠意識(shí)到終有一天自己也會(huì)死去。因此，很可能只是在最近一千萬(wàn)年間，人類(lèi)才開(kāi)始演化出應(yīng)對(duì)死亡的機(jī)制。

兩千多年前，亞里士多德在《靈魂論》中寫(xiě)道，任何生命體都不僅僅是我們能看到的部分（器官）的綜合。他提出，無(wú)論是植物、動(dòng)物還是人，都具有“植物靈魂”，其也是生命體必要的一部分。

在亞里士多德的思想中，除了植物靈魂，他提出還有另外兩部分靈魂，分別是感性靈魂和理性靈魂。植物靈魂能夠支持身體所必需的營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)和繁殖等功能，當(dāng)這些基本功能喪失后，生命就逐漸也消失了。感性靈魂使得動(dòng)物或人能夠借以感知世界或者自我，理性靈魂只有人才擁有，它使人們能夠進(jìn)行推理、對(duì)話和演講。

但仍存在許多疑問(wèn)：

我們?cè)撊绾尉_地把生命體及其周?chē)目臻g、時(shí)間隔離開(kāi)來(lái)？

衣服、種植牙或隱形眼鏡是身體的一部分嗎？

生命何時(shí)開(kāi)始，又到何時(shí)結(jié)束？

從人類(lèi)歷史的大部分時(shí)間來(lái)看，確定死亡向來(lái)是一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)程。醫(yī)生僅僅根據(jù)患者沒(méi)有心率、呼吸停止或眼睛無(wú)法對(duì)光做出反應(yīng)（大腦功能的表征）幾分鐘之后，就可以宣布患者死亡。因此，死亡的時(shí)間界限十分清晰。

在二十世紀(jì)中葉，隨著呼吸機(jī)、機(jī)械通氣、心臟復(fù)蘇和心臟起搏器等問(wèn)世，一切都變了。這意味著一個(gè)心臟停止跳動(dòng)或者肺部停止呼吸的人也能繼續(xù)存活。現(xiàn)在的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，可以使人維持心肺功能，這個(gè)過(guò)程不用完全依賴大腦控制。

這些技術(shù)以及改進(jìn)的腦功能測(cè)量方法，促使 1968 年在哈佛大學(xué)成立了一個(gè)委員會(huì)。該委員會(huì)成員制定了一個(gè)當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的不可逆性昏迷或腦死亡的定義，這套基于神經(jīng)學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，將死亡定義為不可逆的昏迷，也就是大腦功能的喪失。

“全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)”很快被醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界接受。原因有二：

（1）在救治無(wú)望的情況下，該標(biāo)準(zhǔn)為撤掉生理支撐設(shè)備提供了合法依據(jù)；

（2）該標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)會(huì)增加符合條件的器官捐贈(zèng)者數(shù)量。

這個(gè)建議被寫(xiě)入美國(guó)《統(tǒng)一死亡判定法案》（UniformDetermination of Death Act，UDDA），具備了法律效力。這部文件中，死亡被定義為不可逆的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能衰竭或腦功能喪失。

盡管在學(xué)術(shù)上，腦死亡是否等同于人死亡一直備受爭(zhēng)議，但全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)仍然是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家通用的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（在一些司法管轄區(qū)，傳統(tǒng)的循環(huán)-呼吸標(biāo)準(zhǔn)，即心肺功能不可逆性喪失，仍然是除神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之外確定死亡的有效標(biāo)準(zhǔn)。）

自那時(shí)起，人們認(rèn)為腦死亡就等同于真正的死亡，判定死亡的器官?gòu)男厍晦D(zhuǎn)移到了顱內(nèi)。這也意味著對(duì)死亡的判定從大眾認(rèn)知，轉(zhuǎn)變到需要依靠醫(yī)院專(zhuān)業(yè)的診斷。

盡管腦死亡是關(guān)鍵的死亡定義標(biāo)準(zhǔn)，然而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不能使臨床診斷變得簡(jiǎn)單。過(guò)去幾十年的研究表明，大部分大腦功能并不是直接作用于整個(gè)有機(jī)體的，大部分人體綜合功能也并非由大腦介導(dǎo)?？茖W(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，至少在一些符合全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體中，身體依舊會(huì)進(jìn)行許多生物學(xué)上的運(yùn)轉(zhuǎn)。

腦死亡的身體能夠“存活”或者“維持生命”數(shù)小時(shí)到數(shù)天。

一個(gè)人出現(xiàn)腦死亡后，他（她）的指甲依舊能夠生長(zhǎng)，甚至還能來(lái)月經(jīng)，并保持一定的免疫功能。

已有記錄中，有超過(guò)30個(gè)案例表明依靠呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)，腦死亡孕婦能夠繼續(xù)孕育胎兒，并在數(shù)周或者數(shù)月之后（最長(zhǎng)的長(zhǎng)達(dá)107天）產(chǎn)下嬰兒（已有數(shù)十例類(lèi)似的病例記錄在案）。

案例：耶?！溈笋R思

13歲女孩，在2013年接受了扁桃體切除術(shù)，手術(shù)引起并發(fā)癥后遭受了嚴(yán)重神經(jīng)損傷，并因此被宣布腦死亡。雖然最初她就符合腦死亡的所有標(biāo)準(zhǔn)，但她的下丘腦后來(lái)又出現(xiàn)了持續(xù)運(yùn)作的跡象。

她的父母不滿意女兒獲得的醫(yī)療護(hù)理并且不愿意去除生命支持系統(tǒng)，他們帶著她搬到了新澤西州，在那里法律允許他們對(duì)宣布腦死亡提出宗教反對(duì)意見(jiàn)，并利用呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)予以延續(xù)生命。

法院記錄顯示，她在受傷8個(gè)月后開(kāi)始進(jìn)入青春期。在法律允許她出院后，她在一個(gè)秘密的居住地活到了2018年。按照目前的法律和醫(yī)學(xué)認(rèn)知，她早已經(jīng)去世了。但對(duì)于她的家人來(lái)說(shuō)，她繼續(xù)存活了近五年的時(shí)間。

案例：馬里斯·穆諾斯

33歲婦女，在懷孕14周時(shí)由于肺栓塞遭到致命的神經(jīng)損傷。她也符合神經(jīng)學(xué)死亡標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)根據(jù)美國(guó)法律，她繼續(xù)依靠人工設(shè)備維持生命，在被最終摘掉維持生命的設(shè)備之前，她又繼續(xù)在腹中孕育胎兒達(dá)8個(gè)星期。

如今，在美國(guó)的醫(yī)院中，腦死亡分別僅占成人和兒童死亡人數(shù)的 2% 和 5%，但它往往引起媒體和法律的極大關(guān)注。當(dāng)死者家屬來(lái)到重癥監(jiān)護(hù)室，他們?nèi)阅芸吹讲∪嗽诤粑?，有脈搏，皮膚顏色和體溫也是正常的。然而，即便腦死亡者看起來(lái)比其他病人還要健康，實(shí)際上，從法律意義上講，眼前的人僅僅是一具有著心跳的尸體而已。

醫(yī)生們通過(guò)呼吸和循環(huán)支持系統(tǒng)，使得尸體保持在“類(lèi)生命”狀態(tài)，因?yàn)楝F(xiàn)在它已經(jīng)成了一名潛在的器官捐獻(xiàn)者。如果病人自己或其親屬簽訂了器官捐獻(xiàn)協(xié)議，死者的器官就可以用于器官移植。

在定義神經(jīng)性死亡時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)一個(gè)詞——不可逆。診斷出所謂的“不可逆”狀態(tài)非常依賴于目前的技術(shù)，而技術(shù)是隨著時(shí)間不斷變化的。20世紀(jì)初，呼吸停止被認(rèn)為是不可逆的，然而在20世紀(jì)末，人們已經(jīng)能夠使之逆轉(zhuǎn)。體外膜肺氧合（ECMO）能恢復(fù)血液循環(huán)，也說(shuō)明血液循環(huán)停止并非不可逆轉(zhuǎn)。

正常情況下，當(dāng)血液供給停止后，體積巨大且能耗很高的大腦，會(huì)在幾秒鐘內(nèi)耗盡氧氣，導(dǎo)致意識(shí)喪失。而腦缺血、缺氧的幾分鐘后，大腦就會(huì)發(fā)生永久性損傷，腦細(xì)胞會(huì)以多種形式發(fā)生退行性改變。

2019年，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)納德·塞斯坦教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，從死豬顱內(nèi)取得大腦，并將其頸動(dòng)脈、靜脈連接到一個(gè)可以模擬心臟跳動(dòng)的灌注裝置上。該裝置可為大腦提供攜帶氧氣和藥物的人造血液，防止腦細(xì)胞被破壞。（我們可以將該裝置想象成腎衰竭病人常用的透析設(shè)備，通過(guò)這種閉環(huán)循環(huán)裝置，病人能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的毒素透析出來(lái)。）

結(jié)果顯示，灌注后的大腦相當(dāng)正常，說(shuō)明這個(gè)系統(tǒng)中的大腦仍然具有一些代謝活性。腦內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)均能正常工作；水中減少的腦組織仍保持著良好的結(jié)構(gòu)；突觸、神經(jīng)元以及軸突同樣保持正常；對(duì)神經(jīng)元起到支持作用的角質(zhì)細(xì)胞，仍然保持一定的活性；大腦依舊消耗氧氣和葡萄糖，并排出二氧化碳。

然而，在這項(xiàng)研究中，研究人員并沒(méi)有檢測(cè)到灌注的大腦存在腦電波，這意味著它們并不存在意識(shí)活動(dòng)。不過(guò)這可能是由于研究人員在灌注液中加入了抑制神經(jīng)元功能的藥物，而且他們還降低了豬腦所處的溫度，以防止豬腦恢復(fù)意識(shí)。

研究人員發(fā)現(xiàn)，單個(gè)皮層神經(jīng)元依然能夠產(chǎn)生電信號(hào)和突觸活動(dòng)。當(dāng)然，單個(gè)神經(jīng)元具備興奮的能力，并不意味著更多的神經(jīng)元能夠自發(fā)地組織起來(lái)并產(chǎn)生全局性腦電活動(dòng)。

可這仍然會(huì)讓我們提出一個(gè)問(wèn)題：如果去掉灌注液中的神經(jīng)活動(dòng)抑制劑，將會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？如果借助外部設(shè)備的輔助，這些“死亡”的大腦能重新啟動(dòng)，恢復(fù)類(lèi)似活腦的規(guī)律性活動(dòng)嗎？

既然腦死亡標(biāo)準(zhǔn)不可靠，應(yīng)該如何修改現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)？

全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的支持者提出了替換表述，死亡被定義為“整個(gè)有機(jī)體的關(guān)鍵功能永久停止”和相應(yīng)的“全腦關(guān)鍵功能永久停止”。由于人類(lèi)是一種復(fù)雜的有機(jī)體，其關(guān)鍵功能包括大腦控制的呼吸功能，大腦調(diào)節(jié)的血液循環(huán)功能，以及覺(jué)醒能力和自我意識(shí)能力。人一旦失去上述所有關(guān)鍵功能后就會(huì)死亡。

不足之處：將“什么功能是有機(jī)體運(yùn)行所必備的”這一生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變成了“哪些功能對(duì)人類(lèi)生命至關(guān)重要”的價(jià)值判斷。而誰(shuí)有權(quán)利判定哪些是關(guān)鍵功能呢？有人可能會(huì)更進(jìn)一步，認(rèn)為這是個(gè)人選擇問(wèn)題。

一些解釋認(rèn)為，作為人，我們應(yīng)該具備形式相對(duì)復(fù)雜的意識(shí)能力，包括自我意識(shí)和推理能力。當(dāng)我們失去意識(shí)能力時(shí)，我們就失去了這些必要的能力，也就喪失了人格，不再作為人存在。

另一些解釋認(rèn)為，人類(lèi)的本質(zhì)是心智，是擁有意識(shí)能力的存在。一旦失去這一基本的心理能力，我們也就死了。

不足之處：因?yàn)槿狈σ庾R(shí)能力，永久處于植物人狀態(tài)的患者和處于不可逆昏迷狀態(tài)的患者都會(huì)被認(rèn)作已經(jīng)死亡；癡呆嚴(yán)重并將最終失去做人所必需的復(fù)雜意識(shí)能力的患者就已經(jīng)不具備人格了；嬰兒也缺乏復(fù)雜的意識(shí)能力。

臨床醫(yī)生呼吁對(duì) UDDA 的措辭進(jìn)行修改，希望澄清哪些腦區(qū)與康復(fù)相關(guān)。其他國(guó)家，如英國(guó)和印度，對(duì)腦死亡的定義比美國(guó)更為狹窄，不集中在整個(gè)大腦，而是腦干，它對(duì)呼吸、吞咽和維持心跳等重要功能至關(guān)重要。英國(guó)更進(jìn)一步，不將死亡方式分開(kāi)：腦干功能喪失時(shí)就發(fā)生所有的死亡。

位于芝加哥的非營(yíng)利組織統(tǒng)一法律委員會(huì)（ULC）正在修訂認(rèn)定死亡相關(guān)的法律初稿，盡管腦死亡的概念可能會(huì)在美國(guó)保留，ULC 可能會(huì)批準(zhǔn)使用括號(hào)標(biāo)記的文本，作為州立法機(jī)構(gòu)考慮修訂法律的可選建議。這個(gè)括號(hào)標(biāo)記的文本可能包括類(lèi)似新澤西州現(xiàn)行法律的條款，允許人們因宗教信仰等原因反對(duì)診斷腦死亡。不過(guò)，許多人仍然認(rèn)為，需要保持一致，避免一個(gè)州認(rèn)為某人是活著的，而另一個(gè)州認(rèn)為他是死亡的情況。

一旦討論到更深層次的問(wèn)題，委員會(huì)某些成員的深刻分歧就顯現(xiàn)出來(lái)，然后陷入僵局。雖然很少有人認(rèn)為ULC的建議會(huì)完全拋棄腦死亡的概念，但一些觀察者擔(dān)心，在整個(gè)過(guò)程中滋生的懷疑和各種說(shuō)法可能會(huì)對(duì)州法律和公眾觀念產(chǎn)生持續(xù)影響。

結(jié)語(yǔ)

理解人類(lèi)死亡并沒(méi)有看上去那么簡(jiǎn)單。

盡管全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界得到廣泛認(rèn)可，但這一標(biāo)準(zhǔn)并不符合生物學(xué)試試。如果我們放棄這一標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而接受更高級(jí)的大腦標(biāo)準(zhǔn)或心智本質(zhì)論，我們就會(huì)對(duì)誰(shuí)已死誰(shuí)未死得出有悖直覺(jué)的結(jié)論。

科技進(jìn)步既可能改變?cè)静豢赡娴纳飳W(xué)進(jìn)程，也可能改變?nèi)祟?lèi)機(jī)體的意義。代替或增強(qiáng)人體器官的仿生裝置已經(jīng)產(chǎn)生，包括恢復(fù)聽(tīng)力的人工耳蝸、人工心臟、仿生眼、仿生胳膊和仿生腿。如果有一天我們可以用機(jī)械裝置代替身體的大部分組織，并將其整合到有機(jī)體中，這可能改變?nèi)祟?lèi)機(jī)體作為一個(gè)整體運(yùn)行的意義以及整個(gè)集體功能停止運(yùn)作的意義。

最終，可能會(huì)發(fā)展出新的存在形式，而這也要求我們重新審視活著和死亡的意義，這將極大地影響器官捐贈(zèng)，也會(huì)影響我們?nèi)绾螌?duì)待被定義為“死亡”的親友。所有這些醫(yī)學(xué)、科學(xué)、法律、倫理、哲學(xué)和政治相關(guān)問(wèn)題都還需要與社會(huì)各界充分討論。

本文為科普中國(guó)·星空計(jì)劃扶持作品

團(tuán)隊(duì)/作者名稱：環(huán)球科學(xué)

審核：周曉亮

出品：中國(guó)科協(xié)科普部

監(jiān)制：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司