這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4655 篇文章

方醫(yī)生出診的時(shí)候，經(jīng)常有患者拿著化驗(yàn)單困惑地問(wèn)：醫(yī)生，我的乙肝需要抗病毒治療嗎？

慢性乙型肝炎病毒感染患者是否需要抗病毒治療？什么情況下需要抗病毒治療？隨著臨床認(rèn)識(shí)的不斷提升，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的回答實(shí)際上一直在變化中。

首先，我們需要知道抗病毒治療的目標(biāo)是什么？《中國(guó)慢乙肝防治指南》明確了抗病毒治療的目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、原發(fā)性肝癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。對(duì)于部分條件適合的患者，應(yīng)積極追求臨床治愈。

在1998年拉米夫定上市之前，慢乙肝的治療僅僅是在肝功能不正常的時(shí)候予以保肝治療。拉米夫定問(wèn)世以后，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)過(guò)拉米夫定抗病毒治療以后，在病毒得到控制情況下疾病不再進(jìn)展，開(kāi)始認(rèn)識(shí)到抗病毒治療的重要性。

2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的第一版《慢乙肝防治指南》中，提出了抗病毒治療是慢乙肝根本性治療的理念。后來(lái)，隨著新的抗病毒藥物的不斷上市和臨床醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)分別于2010年、2015年、2019年和2022年，對(duì)于慢乙肝防治指南分別進(jìn)行了修訂和更新，慢乙肝抗病毒治療的適應(yīng)癥在不斷地放寬，適應(yīng)癥放寬考慮的因素主要包括幾個(gè)方面：患者肝功能轉(zhuǎn)氨酶水平、病毒復(fù)制情況、年齡和家族史等，適應(yīng)癥放寬的總體趨勢(shì)是：“三個(gè)低”，即需要治療的轉(zhuǎn)氨酶水平要求越來(lái)越低、病毒復(fù)制水平要求越來(lái)越低、年齡要求越來(lái)越低。

最新版的指南規(guī)定哪些患者需要治療呢？

1、肝功能異常排除其它原因（包括藥物或毒物服用史、酒精飲用史、脂肪肝病史、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝損傷等）后，只要有病毒復(fù)制就建議抗病毒治療；

2、30歲以上只要檢測(cè)到病毒復(fù)制，不管病毒水平如何、轉(zhuǎn)氨酶水平如何，就建議抗病毒治療（指南建議抗病毒治療前患者盡可能采取高靈敏的方法進(jìn)行檢測(cè)，即檢測(cè)下限低于20或者10 IU/L）。

3、兒童患者尤其是年齡低于7歲的患者，建議征得患兒家長(zhǎng)同意后積極進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)閮和挲g越小，抗病毒治療的效果越好。

4、有肝硬化或者肝癌家族史的患者，不管年齡如何，只要檢測(cè)到病毒復(fù)制就建議抗病毒治療。

5、不管年齡如何，有創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)方法檢測(cè)，判斷病情有活動(dòng)的患者，都建議抗病毒治療。

6、有一個(gè)病毒感染相關(guān)的肝外表現(xiàn)者，如腎小球腎炎、血管炎等，就建議抗病毒治療。

是不是必須要檢測(cè)到病毒復(fù)制才需要抗病毒治療呢？

答案是否。

以下患者只要檢測(cè)到乙肝表面抗原陽(yáng)性，不管病毒是否復(fù)制，都建議開(kāi)始抗病毒治療：肝硬化患者、肝癌患者、肝衰竭患者、肝移植患者、服用激素等免疫抑制劑治療的患者和患有丙型肝炎需要抗丙型肝炎病毒治療的患者。

為什么新版的指南會(huì)不斷地放寬抗病毒治療的適應(yīng)癥呢？

既往的研究發(fā)現(xiàn)，很多不符合指南抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，疾病仍然在進(jìn)展中，最終發(fā)生了肝硬化、肝癌等。韓國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究，納入3624 例未經(jīng)抗病毒治療的慢性乙肝病毒感染者。在診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的161名患者中，46%不符合美國(guó)的慢乙肝防治指南，33.5%不符合歐洲的慢乙肝防治指南，64%不符合亞洲的慢乙肝防治指南。低乙肝病毒復(fù)制水平的肝硬化患者5年累積肝癌的發(fā)病率較高（13.9%），即使無(wú)法檢測(cè)到病毒復(fù)制（<20 IU/L），肝硬化患者仍有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)（8.2%）。（Sinn DH,et al. J Viral Hepat. 2019 Dec;26(12):1465-1472. ）。

另外一項(xiàng)韓國(guó)長(zhǎng)期隨訪研究顯示，與1497例口服抗病毒藥物治療的慢性乙型肝炎患者相比，413例未接受抗病毒治療的肝功能正常的乙肝病毒攜帶者10年累計(jì)肝癌的發(fā)生率是前者的２倍（12.7％ vs 6.1％ ），死亡/移植發(fā)生率是前者的3倍（9.7% vs 3.4%）（Kim GA, et al. Gut. 2018 May;67(5):945-952）

另外，大樣本的臨床研究顯示，肝功能完全正常的患者經(jīng)過(guò)肝穿活檢后發(fā)現(xiàn)，至少一半以上的患者肝臟病變處于活動(dòng)狀態(tài)，是需要抗病毒治療的。充分說(shuō)明，肝功能正常并不代表肝臟疾病不活動(dòng)和不需要治療。

現(xiàn)階段，健康中國(guó)戰(zhàn)略作為國(guó)家戰(zhàn)略，正在穩(wěn)步推進(jìn)。2019年7月，國(guó)家層面成立健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)，印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng) (2019- 2030年)》，其中十五項(xiàng)國(guó)家層面的重大行動(dòng)中包括傳染病及地方病防控行動(dòng)。傳染病防控中，病毒性肝炎的控制十分重要，我國(guó)病毒性肝炎在傳染病中的發(fā)生率位居第二，僅次于流感。與流感短期可治愈不同，病毒性肝炎可發(fā)展為肝硬化和肝癌，需長(zhǎng)期治療，疾病負(fù)擔(dān)沉重。每年2%~10%未經(jīng)抗病毒治療的乙肝病毒感染患者進(jìn)展為肝硬化，每年0.5%~1.0%乙肝病毒感染的非肝硬化患者發(fā)展為肝癌（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 中華臨床感染病雜志, 2019, 12(6):401-428），我國(guó)每年因病毒性肝炎死亡的患者數(shù)85446例，平均每小時(shí)因病毒性肝炎（乙肝+丙肝）死亡51人。

世界衛(wèi)生組織提出了2016－2021年全球衛(wèi)生部門(mén)病毒性肝炎防治戰(zhàn)略，該戰(zhàn)略提出2030年消滅慢性乙型肝炎的目標(biāo)：與2015年相比，乙型肝炎和丙型肝炎新發(fā)感染減少90%；乙肝病毒和丙肝病毒相關(guān)死亡減少65%。而現(xiàn)實(shí)情況是截止2020年，中國(guó)慢性乙型肝炎的診斷率只有19%，治療率只有11%。

綜上所述，抗病毒治療是慢乙肝的根本性治療措施，只有擴(kuò)大抗病毒治療的適應(yīng)癥，達(dá)到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)診盡診、應(yīng)治盡治才有可能最大限度地使更多需要治療的患者得到及時(shí)有效的治療，才能最大限度阻止疾病進(jìn)展，防止發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期；也最大限度地阻止疾病發(fā)生傳染，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的消滅病毒性肝炎的目標(biāo)。

作者：深圳市第三人民醫(yī)院

肝炎肝硬化科 王方