數(shù)據(jù)顯示，以腸鏡篩查結(jié)直腸癌、發(fā)現(xiàn)早期病變并給予治療可以顯著降低癌癥死亡率，并且還節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，這是今天腸鏡篩查成為中年人查體重要項(xiàng)目的原因。然而由于既有的醫(yī)學(xué)技術(shù)并不完美，有一部分腸癌會(huì)逃過這種篩查，造成令人難以接受的后果。

撰文 | 李長(zhǎng)青（醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

一位醫(yī)生同行最近遇到一例結(jié)直腸癌，患者2021年剛做過腸鏡，當(dāng)時(shí)完全正常，最近因?yàn)橛邪Y狀重復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸已經(jīng)被癌灶阻塞，腸鏡竟然無法通過。

對(duì)于那些期望通過腸鏡檢查早篩出腸癌的患者來說，這一結(jié)果顯然難以接受。但實(shí)際上，類似情況并不少見，學(xué)界針對(duì)這種情況還有一個(gè)專門的名詞，叫做“間歇期結(jié)直腸癌”（Interval Colorectal Cancer，I-CRC）。在所有結(jié)直腸癌病例中，間歇期結(jié)直腸癌的比例并不算高，大約在5%-8%之間，但因?yàn)榻Y(jié)直腸癌屬于高發(fā)癌癥，所以總數(shù)很大。

間歇期腸癌概念由來

要了解間歇期結(jié)直腸癌，先要大體了解腸鏡檢查。做結(jié)腸鏡的主要目的就是篩查結(jié)直腸癌，有證據(jù)表明，對(duì)于常見的結(jié)直腸癌，發(fā)現(xiàn)早期病變并給予治療可以提高整體人群的生存率，降低癌癥死亡率，而且還節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

并非所有的癌癥篩查都有這樣的效果，結(jié)直腸癌篩查的高效益和它的生長(zhǎng)特性有關(guān)。多數(shù)結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，腺瘤在內(nèi)鏡下突出表現(xiàn)為息肉，可以通過內(nèi)鏡近乎無創(chuàng)地切除，從而避免其發(fā)展為結(jié)直腸癌。所以結(jié)腸鏡篩查的最主要目的就是發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下可切除的腺瘤性息肉，并予以切除。

所謂間歇期，指的是兩次大腸癌篩查、通常是結(jié)腸鏡檢查之間的時(shí)間。因?yàn)榇竽c癌的高發(fā)，和結(jié)腸鏡篩查的好處，很多國(guó)家都建議一定年齡后需要進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查。美國(guó)目前對(duì)這個(gè)年齡的要求是45歲以上，如果有家族史等情況則需要個(gè)體化調(diào)整。根據(jù)第一次結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，決定下一次檢查的時(shí)間。

如果第一次檢查完全正常，那么通常建議10年后再查；如果有1-2個(gè)腺瘤息肉，直徑小于1厘米，建議篩查間歇7-10年；如果是3-4個(gè)直徑小于1厘米的腺瘤，建議篩查間歇3-5年；如果有5-10個(gè)腺瘤，或者單個(gè)腺瘤直徑大于1cm，有絨毛狀腺瘤特征或不典型增生，建議篩查間隙3年；如果有10個(gè)以上腺瘤，建議篩查間歇一年。

制定這樣篩查的間歇，是基于對(duì)腺瘤生長(zhǎng)規(guī)律的觀察。一顆腺瘤可能是從一個(gè)細(xì)胞發(fā)展而來的，先發(fā)展到結(jié)腸鏡下可見的腺瘤性息肉，再逐漸發(fā)展為癌癥。這個(gè)過程當(dāng)然不可能直接觀察到，但可以通過對(duì)大量人群的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析后大體推算出來。

篩查的目的是在患者出現(xiàn)癥狀之前就發(fā)現(xiàn)病灶，如果出現(xiàn)了癥狀再做腸鏡那就是診斷，不再是篩查。由此，確定一個(gè)病灶在引發(fā)臨床癥狀之前的“停留時(shí)間”就成為篩查間歇的依據(jù)。在這個(gè)問題上被引用最多的一項(xiàng)研究來自德國(guó)，研究者分析了全德國(guó)188萬例結(jié)腸鏡的結(jié)果，評(píng)估出結(jié)腸癌的臨床前停留時(shí)間為4.5年到5.8年之間。取平均值為5年，那么間歇期結(jié)直腸癌的定義就是首次正常結(jié)腸鏡檢查后60個(gè)月（整五年）內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌。

不過也有人建議將這個(gè)期限縮短為36個(gè)月（整三年），依據(jù)是另外一項(xiàng)來自臺(tái)灣大學(xué)的研究數(shù)據(jù)，其結(jié)論是結(jié)直腸癌從無癥狀到出現(xiàn)癥狀的停留時(shí)間為2.8年。

這個(gè)“停留時(shí)間”的標(biāo)準(zhǔn)還有待于統(tǒng)一，但如果是首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示正常后三年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌，診斷為間歇期結(jié)直腸癌應(yīng)該沒有爭(zhēng)議。

如果是第一次結(jié)腸鏡檢查有異常發(fā)現(xiàn)，比如發(fā)現(xiàn)上述數(shù)量和大小不一的息肉，而在由醫(yī)生預(yù)定的下一次結(jié)腸鏡檢查之前發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌，也屬于間歇期結(jié)直腸癌。當(dāng)然，這種情況下的“間歇期”就不能按照五年或三年的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該依據(jù)醫(yī)生給出的復(fù)查間隔時(shí)間。

四大原因?qū)е麻g歇期腸癌

間歇期結(jié)直腸癌對(duì)于患者和醫(yī)生來說都有些難以接受。如果是因?yàn)榘Y狀做檢查而診斷結(jié)直腸癌，那屬于意料之中的壞事；如果篩查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，那屬于意料之外的好事；而間歇期結(jié)直腸癌則屬于意料之外的壞事。

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為出現(xiàn)間歇期結(jié)直腸癌的原因有四個(gè)，其中第一原因是漏診。理論上，結(jié)腸鏡可以觀察到大腸里的每個(gè)角落，但因?yàn)閭€(gè)體之間的差異，有一些死角可能會(huì)被忽略。結(jié)腸的形狀像串聯(lián)在一起的袋子，兩個(gè)袋子相接的地方有一個(gè)皺褶，如果一個(gè)病變位于皺褶背光的一側(cè)，就可能被漏掉；大腸在腹腔里還有幾個(gè)固定的彎曲，在做結(jié)腸鏡時(shí)還會(huì)產(chǎn)生一些臨時(shí)的彎曲，有的病人還會(huì)產(chǎn)生不同程度的痙攣，這些都可能讓一些病灶被漏診。

第二個(gè)原因是結(jié)腸鏡檢查不充分。結(jié)腸鏡技術(shù)上最困難、也是反映操作者熟練程度最主要的指標(biāo)，是腸鏡到達(dá)盲腸的比例和速度。如果一個(gè)腸鏡操作沒有到達(dá)盲腸，就認(rèn)為沒有完整做完，這里有病人的因素和操作者的因素。但即便是最高明的操作者，也不能保證每一個(gè)病人都可以完成。這是因?yàn)榻Y(jié)腸鏡的操作有很多變數(shù)。比如腸鏡檢查需要用瀉藥將腸道內(nèi)的排泄物清理干凈，如果腸道清理不充分，一些病變可能就會(huì)隱藏在腸道的糞水里。

原因之三是病變部位未切除干凈。這種情況見于上次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了腺瘤，并做了內(nèi)鏡下切除，但病灶沒有切除干凈，導(dǎo)致在上次內(nèi)鏡手術(shù)部位出現(xiàn)癌癥；或者癌變的病灶已經(jīng)侵犯較深的組織，通過內(nèi)鏡已經(jīng)無法清除。后者比較少見，因內(nèi)鏡手術(shù)操作后有常規(guī)的病理檢測(cè)跟進(jìn)，需要內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生同時(shí)犯錯(cuò)才可能導(dǎo)致惡性結(jié)果。

原因之四是真正新發(fā)生的癌癥。與前幾類不同的是，這一類的定義是在前一次檢查后36個(gè)月之后發(fā)現(xiàn)的癌灶。

“人為因素”困局

根據(jù)荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查，在147例間歇期結(jié)直腸癌中，漏診、檢查不充分、切除不干凈和新發(fā)癌癥的比例分別為57.8%，19.8%，8.8%和13.6%。其中前三項(xiàng)和操作有關(guān)，也就是說，將近九成的間歇期結(jié)直腸癌和人為因素有關(guān)。

盡管也有一些報(bào)道認(rèn)為間歇期結(jié)腸癌病變本身可能與其它結(jié)腸癌有所不同，包括更多見于右半結(jié)腸，腫瘤的生物學(xué)特性也有所不同等，但這些因素本身就會(huì)影響操作的難度，比如右半結(jié)腸更難觀察到，對(duì)操作要求更高。更重要的是，這些屬于無法改變的因素，你不能要求病人盡量把腺瘤都長(zhǎng)到左半結(jié)腸。而人為因素卻是可以改進(jìn)的。

那么最關(guān)鍵的人為因素在哪里？可能還是在于操作者。來自美國(guó)和加拿大的研究發(fā)現(xiàn)，如果第一次結(jié)腸鏡是由非消化科醫(yī)生完成的，那么間歇期結(jié)腸癌的概率就會(huì)增加。尤其是在加拿大，很多結(jié)腸鏡篩查是由外科醫(yī)生完成的。美國(guó)的結(jié)腸鏡檢查大多數(shù)由消化科醫(yī)生完成，但也有很多操作者是非消化專業(yè)，包括外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生，甚至執(zhí)業(yè)護(hù)士（NP）和醫(yī)生助理（PA）也可以做結(jié)腸鏡。

有研究提示，如果結(jié)腸鏡是由消化科醫(yī)生完成的，那么一個(gè)人死于結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低65%，同樣的指標(biāo)在全科醫(yī)生和外科醫(yī)生則分別是57%和45%。間歇期結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)可能是造成這個(gè)差距的原因之一。至于為什么存在這樣的差距，可能與不同專業(yè)醫(yī)生的培訓(xùn)過程和繼續(xù)教育有關(guān)。消化科醫(yī)生接受的腸鏡檢查培訓(xùn)的時(shí)間更長(zhǎng)，也更系統(tǒng)化，參加工作后對(duì)結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的進(jìn)展也更關(guān)注。

那么是不是就應(yīng)該限制或者取消非消化科醫(yī)生做腸鏡？依據(jù)簡(jiǎn)單的線性思維確實(shí)會(huì)這樣決策，但這忽視了很重要的一個(gè)事實(shí)，那就是由非消化科醫(yī)生進(jìn)行的結(jié)腸鏡檢查總體上來說依然是讓患者受益的。如上所述，雖然由非消化科醫(yī)生操作的檢查對(duì)結(jié)腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低幅度小于消化科醫(yī)生，但依然是一個(gè)大幅度。

另外一個(gè)問題是，即便在發(fā)達(dá)國(guó)家，熟練操作結(jié)腸鏡的醫(yī)生依然是稀缺資源，很多地方雇傭不到消化?？漆t(yī)生，所以非消化科醫(yī)生操作的結(jié)腸鏡就是必要的補(bǔ)充。在美國(guó)的退伍軍人事務(wù)（VA）醫(yī)療系統(tǒng)里，執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生助理還是結(jié)腸鏡檢查的主力人員之一，有研究甚至顯示這兩者的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量好于消化專業(yè)培訓(xùn)人員。VA系統(tǒng)的多位研究人員也一直試圖在全美推廣他們的經(jīng)驗(yàn)，但目前依然受到消化專業(yè)圈的抵制。

不管怎樣，盡管結(jié)直腸癌依然是發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的惡性腫瘤，但發(fā)病率和死亡率連續(xù)多年下降，腸鏡篩查、包括這些來自非消化科醫(yī)生操作者的必要補(bǔ)充功不可沒。

發(fā)現(xiàn)間歇期結(jié)直腸癌怎么辦？

盡管出現(xiàn)間歇期結(jié)直腸癌這種情況讓病人難過、醫(yī)生尷尬，但根據(jù)目前的研究，發(fā)現(xiàn)間歇期結(jié)直腸癌總體來說在癌癥分期上不高，大多屬于可治療的階段，生存期和一般的結(jié)直腸癌沒有顯著差別。

對(duì)于間歇期結(jié)直腸癌的治療和其它結(jié)直腸癌也沒有差別，都需要外科、內(nèi)科和腫瘤專業(yè)的協(xié)同合作。作為患者及家屬，切不可因?yàn)榭赡艿穆┰\而喪失對(duì)正規(guī)醫(yī)療的信任，放任腫瘤生長(zhǎng)，或者求助于江湖醫(yī)生，這種不理性行為才會(huì)導(dǎo)致更惡性的后果。

間歇期結(jié)直腸癌是醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)尚不夠完美的一個(gè)例子，或許還反映了目前公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度方面的不足。但和任何缺陷一樣，認(rèn)識(shí)它、承認(rèn)它，是改善它的第一步。

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