作者：王豐容 中國(guó)康復(fù)研究中心 急診科

審核：劉慧珍 中國(guó)康復(fù)研究中心 急診科 副主任醫(yī)師

“突發(fā)胸痛”是很多人到急診科就診的原因。由于胸痛涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，因此產(chǎn)生胸痛的原因紛繁復(fù)雜，其危害程度也天差地別，從每一秒鐘都可能要命的“急性心肌梗死”到無(wú)須特殊處理的“肋間神經(jīng)痛”，一切皆有可能！引發(fā)致命性胸痛的原因可能為急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。其中絕大部分為急性冠脈綜合征患者。來(lái)自《2022年中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：2022 年全國(guó)胸痛中心救治急性胸痛患者超274 萬(wàn)例，其中高危急性胸痛患者約占1/3，這1/3患者中急性冠脈綜合征患者占95.74%。從這些數(shù)據(jù)不難看出，“急性冠脈綜合征”幾乎成為高危急性胸痛的代名詞，因此，對(duì)于急性冠脈綜合征患者的救治是重中之重。下面我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下胸痛背后的“致命”疾病。

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一、出現(xiàn)致命性胸痛，可能是哪些疾病

1.急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非 ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

其中STEMI和NSTEMI危險(xiǎn)性極高，患者隨時(shí)會(huì)發(fā)生猝死，需緊急救治，早期再灌注治療是挽救心臟、挽救生命的關(guān)鍵，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。救治的目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)和維持正常的血流灌注。

急性冠脈綜合征的常見(jiàn)誘因包括勞累、情緒激動(dòng)、氣候驟變、飽餐等。典型特征為胸痛發(fā)作位于心前區(qū)，也就是左胸的位置，同時(shí)可以出現(xiàn)肩背部、左側(cè)手臂內(nèi)側(cè)、頸部、上腹部或下頜部放射性疼痛；胸痛表現(xiàn)為胸部悶痛、壓迫緊縮感、壓榨感、沉重感或燒灼感；胸痛程度劇烈，甚至有瀕死感，可伴有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。疼痛時(shí)間數(shù)分鐘至10分鐘，有時(shí)通過(guò)休息或含服硝酸甘油可緩解，如果胸痛持續(xù)超過(guò)20分鐘，休息或含服硝酸甘油不能緩解，需高度警惕急性心肌梗死。

2.主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)破口流入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高，常表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣或者刀割樣銳痛，位置在前胸、背部，或者腹部，有時(shí)還摸不到脈搏，嚴(yán)重者有休克甚至猝死。如果發(fā)生主動(dòng)脈夾層，控制血壓和心率、介入和外科治療是關(guān)鍵。

3.肺栓塞

肺栓塞是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子及右心腔內(nèi)血栓脫落或游離后堵塞肺血管床引起的急性肺動(dòng)脈血循環(huán)障礙，突發(fā)大面積肺栓塞時(shí)整個(gè)胸部感覺(jué)悶痛，持續(xù)不能緩解，同時(shí)伴有呼吸加快，呼吸困難，可有咯血、乏力，甚至?xí)炟?、猝死。治療的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)肺血管的血流，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

4.張力性氣胸

張力性氣胸是指胸膜破裂，破口形成活瓣，吸氣時(shí)空氣可以經(jīng)過(guò)破口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣閉合，空氣不能排出，造成胸腔內(nèi)壓力不斷增高，結(jié)果會(huì)使肺塌陷，縱隔向?qū)?cè)移位，可嚴(yán)重危及心肺功能。通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，感覺(jué)為尖銳性疼痛，伴呼吸困難，缺氧嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)嘴唇發(fā)紫、皮膚發(fā)青，甚至窒息，疼痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸部或腹部，類似于急性冠脈綜合征或急腹癥表現(xiàn)。迅速排出空氣是挽救生命的關(guān)鍵。

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二、我國(guó)“胸痛”的救治現(xiàn)狀

致命性胸痛的根源不是“堵了”就是“破了”，心肺正常工作離不開(kāi)完整的組織結(jié)構(gòu)、流暢的血液通路和正常的壓力體系，一旦大血管堵了、破了或者胸膜破了，心肺很快不能向全身供血供氧，身體就像斷電的機(jī)器一一停擺。為了能快速、準(zhǔn)確地找到胸痛原因，挽救生命，改善預(yù)后，“胸痛中心”應(yīng)運(yùn)而生。

胸痛中心不是單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是已注冊(cè)醫(yī)院承擔(dān)的一種醫(yī)療模式，首診科室為急診科。胸痛中心最初是為降低急性冠脈綜合征發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸成為一種多學(xué)科（包括緊急醫(yī)療服務(wù)、急診科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外科、胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室）合作、協(xié)同醫(yī)療的急救服務(wù)模式，為急性胸痛患者提供快速診療的綠色通道。我國(guó)現(xiàn)代胸痛中心模式創(chuàng)建于 2011 年，隨著我國(guó)胸痛中心的發(fā)展，注冊(cè)胸痛中心的隊(duì)伍逐年壯大，對(duì)高危急性胸痛患者的救治水平快速提高：及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的 STEMI 患者接受再灌注治療的比例已接近90%；冠脈血管開(kāi)通時(shí)間逐年縮短；急性心肌梗死患者平均死亡率下降2/3。也就是說(shuō)，作為醫(yī)者，我們已經(jīng)做好準(zhǔn)備。

然而急診室內(nèi)依然常見(jiàn)猝死的患者和后悔不已的家屬。問(wèn)題出在哪里？——就診時(shí)間。這里需要提到一個(gè)時(shí)間概念——“S2FMC時(shí)間”，它是指STEMI患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸的時(shí)間。STEMI 患者的黃金救治時(shí)間窗是發(fā)病開(kāi)始后的 120分鐘，因此，理想的S2FMC時(shí)間應(yīng)越短越好，也就是說(shuō)，發(fā)病以后越早見(jiàn)到急救醫(yī)師越好，因此，需要建立盡早呼叫120求助的意識(shí)。據(jù)中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)：多年來(lái)，急性胸痛患者始終有一半采用自行就診的方式，而120呼叫率僅有11%左右；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，呼叫120轉(zhuǎn)運(yùn)相比自行就診患者，能至少縮短50%的S2FMC時(shí)間。所以胸痛中心長(zhǎng)年通過(guò)各種宣傳途徑呼吁：急性胸痛，快速撥打120，爭(zhēng)取黃金救治120分鐘！

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三、什么情況下需要呼叫120

1.有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等慢性疾病的高危患者，突然出現(xiàn)持續(xù)的、難以緩解的胸痛癥狀，尤其是既往有冠心病史，突發(fā)胸痛后含服硝酸甘油不緩解者。

2.胸痛伴有意識(shí)改變、呼吸困難或者咯血者。

3.長(zhǎng)期臥床或者工作久坐、有長(zhǎng)途乘車或飛行史者，腫瘤患者，下肢深靜脈血栓患者，近4周內(nèi)有手術(shù)并有制動(dòng)史者突發(fā)胸痛，伴有呼吸急促、咯血，且持續(xù)不緩解。

4.長(zhǎng)期高血壓控制不佳，突發(fā)劇烈胸痛，血壓顯著異常者。

5.有慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺癌、肺結(jié)核等病史者，或劇烈咳嗽、有體型瘦長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素者，突發(fā)胸痛伴呼吸困難進(jìn)行性加重，甚至口唇皮膚青紫。

當(dāng)然，胸痛還包括很多非致命性胸痛，如果胸痛定位準(zhǔn)確，能找到具體的壓痛點(diǎn)，或者與某個(gè)體位相關(guān)、與呼吸相關(guān)的胸痛（常見(jiàn)呼吸時(shí)疼痛，屏住氣疼痛就消失），超過(guò)1周的輕度胸痛及針刺樣胸痛，遇到這樣的情況，大家可以選擇自行到醫(yī)院常規(guī)就診。

總結(jié)：時(shí)間就是生命，突發(fā)急性胸痛及時(shí)撥打“120”。