急性腎損傷（AKI）是重癥患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率和病死率均高，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為治療AKI重要的方法之一，其啟動和停機時機是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題。

這是因為停機過早可能會導致患者透析不充分，病情反復甚至影響預后；過度治療又會增加患者的住院時間和住院費用。所以，臨床醫(yī)生掌握好CRRT的停機時間對患者而言具有重要意義[1]。

AKI患者為什么要行CRRT治療？

AKI是一組臨床綜合征，是指突發(fā)且持續(xù)的腎功能下降，臨床表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和全身癥狀等，病死率較高，每年約有13 300萬人發(fā)生AKI，其中約1700萬人死亡[2]，嚴重危害患者生命健康。

所以，一旦臨床發(fā)現(xiàn)患者有AKI時，需盡快進行CRRT治療，以提高患者存活率和預后恢復水平。

AKI患者什么時候需要行CRRT治療？

當AKI患者出現(xiàn)以下4種情況時，可以考慮啟用CRRT治療。

（1） 尿量少且水腫。尿量的多少直接影響著AKI患者的容量及心功能狀態(tài)，Ⅲ型心腎綜合征因為AKI少尿?qū)е路嗡[，是臨床上是常見的上機指征。

（2）血鉀高。當血鉀＞6.0 mEq/L，或＞5.5 mEq/L且伴有活動性組織分解如橫紋肌溶解、擠壓傷、溶瘤綜合征，或活動性鉀吸收如重度消化道出血。

（3）重度代謝性酸中毒。接受藥物治療難以糾正酸中毒或因容量負荷過大無法繼續(xù)安全使用時，考慮上機。

（4）容量負荷大，積極利尿后仍難以糾正。

但是這些治療因素并不完全適用，具體的CRRT方案和治療時機還需結(jié)合患者的臨床實際情況決定是否要上機。

哪些指標預示著AKI患者可以停機？

（1）尿量。自發(fā)尿量＞500 ml/24 h，未使用利尿劑且自發(fā)尿量＞1000 ml/24 h和接受利尿劑治療且尿量＞2000 ml/24 h時可以停機，如果尿量足以使血清肌酐濃度自發(fā)下降，則具有強制性的停機指征。

（2）血肌酐。血肌酐值作為AKI診斷的指標之一，也是AKI程度分級的重要指標，與AKI患者預后息息相關(guān)。如果在行CRRT治療過程中發(fā)現(xiàn)尿量增加、初始膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價得分和CRRT開始時，出現(xiàn)血清肌酐升高時，可判斷停機。

（3）尿肌酐。研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿肌酐≥5.2 mmol與84%的患者成功脫機有關(guān)，且利尿劑對24 h尿肌酐沒有影響。

（4）腎小球濾過率（GFR）。評估GFR對于評估腎功能、藥物劑量、檢測和估計慢性腎臟病預后至關(guān)重要。評估GFR最常見的方法是通過24 h定時尿液收集來評估肌酐清除率，基于肌酐公式估算的GFR有望反映真實的GFR。

（5）肌酐清除率。研究表明，2 h肌酐清除率為23 ml/min對成功撤CRRT的靈敏度、特異度和陽性預測值分別為75.5%、84.4%和88.8%，所以肌酐清除率可以作為停機的判斷指征。

（6）尿素。當每日尿24 h 尿素排泄水平>1.35 mmol/kg、尿素濃度≥148 mmol/L，則脫離透析可能性明顯增加。

此外，一些生物標志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腎損傷分子-1、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白和肝脂肪酸結(jié)合蛋白等，這些標志物與傳統(tǒng)臨床指標相比，更具靈敏度、特異度，一般在血肌酐升高之前升高，都可在一定程度上幫助判斷是否停機。

總之，CRRT停機一定要滿足兩點：即患者內(nèi)環(huán)境紊亂得到有效控制及原發(fā)病和并發(fā)癥得到好轉(zhuǎn)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者具體情況判斷是否需要停機。

參考文獻

[1]Gaudry S，Hajage D，Schortgen F，et al.重癥監(jiān)護病房腎臟替代治療的啟動策略。工程醫(yī)學雜志，2016， 375（2）：122-133.

[2]Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int,2013, 84(3): 457-467.

[3]薛瑾虹,陳蕾,魏萌等.急性腎損傷患者腎臟替代治療何時停機[J].華西醫(yī)學,2022,37(07):974-978.