作者：竇克非 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 主任醫(yī)師

中華醫(yī)學會心血管病分會介入心臟病學組委員

審核：王立祥 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心 主任醫(yī)師

心臟支架就是放在心臟血管里面的，一個有支撐作用的東西，能將狹窄的冠狀動脈支撐起來，恢復冠狀動脈的血供，改善心肌缺血及心肌缺血引起的一系列癥狀。

圖1 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

冠心病患者當冠脈血管狹窄≥70%，并且有明確的心肌缺血癥狀，比如一活動胸口就疼，停下來就好轉，或者運動試驗、心肌顯像提示整個心臟缺血，這個時候需要放心臟支架。

另外，還要看狹窄的血管在什么位置，非常重要的血管，比如前降支，近端狹窄程度達到90%，即使病人還沒有感覺到明顯的癥狀，也需要放支架。非常遠端的小血管，狹窄90%，病人沒什么癥狀，對生命也沒影響，可以不放支架。

冠心病患者需不需要放支架，也是有一定指征的。一是要看病人血管狹窄的程度，二是要看有無心肌缺血的癥狀，三是要看狹窄血管的位置，需要綜合判斷。畢竟它也算是一種手術，雖然是微創(chuàng)，風險也是存在的。

一、心臟支架是怎么放進去的？

心臟支架手術99.9%是局部麻醉，以局麻為主，少數病人同時做外科和內科的雜交手術時需要全麻。

為什么選擇局麻？局部麻醉時病人是清醒的，術中可以跟醫(yī)生交談和溝通，在導管、支架進入的過程中有時候需要病人配合，比如配合深吸氣、憋氣等，所以病人在清醒的時候能幫助手術順利完成。

局部麻醉完成后，第一步穿刺動脈，一般是穿刺股動脈或橈動脈。通過動脈放一根鞘管，通過鞘管進一根粗的導絲，直徑0.035英寸（0.889 毫米）的導絲，在導絲的指引下把一根引導導管送到心臟的冠脈口附近。此時，這根0.035英寸的導絲對于冠狀動脈來說太粗了，要換成0.014英寸（0.3556 毫米）的導絲，然后通過冠狀動脈的病變部位到達遠端，先用球囊擴張，擴張完以后順著這根導絲把支架放進去，就可以了，最后把導管撤出來。

圖2 原創(chuàng)版權圖片，不授權轉載

整體來說，整個手術過程就是穿刺、置管、建立軌道、置入支架。

那么，在支架植入過程中，有可能支架會放不進去嗎？有可能發(fā)生，一種情況是導絲通不過去，中止手術就好了，再想別的辦法，或者過兩天重新再做。還有一種情況是，導絲進去了，支架植入不進去，把支架拿出來就好了，對病人沒有什么影響。

二、心臟支架植入手術會有什么風險嗎？

心臟支架手術跟所有的手術一樣，都是有風險的，也叫并發(fā)癥。比如穿刺點的并發(fā)癥、整個血管路徑的并發(fā)癥、心臟的并發(fā)癥，對全身其他臟器的影響，比如腎臟、腦的影響，甚至有的患者對造影劑過敏等等，這些并發(fā)癥都可能會引起問題。

術中出現任何并發(fā)癥，醫(yī)生都會及時采取應對措施，將風險降到最低，盡最大程度保證患者的安全。

一般來說，造影劑過敏導致的死亡率是非常非常低的，死亡原因常常是病變特別重或者體質異常，對造影劑有強烈的過敏反應，冠脈造影相對來說是安全的。對于穿刺點及血管路徑的并發(fā)癥，發(fā)生情況因人而異，整體來說也是不高的。選擇一個操作規(guī)范、經驗豐富的醫(yī)院或醫(yī)生做支架手術，能更大程度地提高手術的安全性。

三、心臟支架植入后自己會移動嗎？

合適尺寸的支架不會移動，它會嵌在整個血管壁的組織里面。有一種情況，支架放進去時沒有打開或撐開，它會隨血流移動，這其實是一種手術并發(fā)癥，也就是說如果放置成功，支架應該是不會移動的。

四、心臟放入支架的血管，還會再狹窄嗎？

有兩種情況。

現在的二代藥物洗脫支架，再狹窄率低于10%。但是不管放什么支架，有一部分病人反應特別不好，會在支架內發(fā)生再狹窄，這是一種情況。

另一種情況，支架放進去以后病人完全好了，三年以后血管內膜也修復了，但是五年的時候發(fā)現支架內又狹窄了，是在支架內新長的病變，都不能叫支架后再狹窄，而是支架內新生的病變。

這兩種情況都是有的。我們做回顧性研究時發(fā)現，即使放的是國產的藥物支架，經過兩到三年的長期隨訪，最終病人需要再回來治療的概率也就10%左右。

那么，心臟支架術后血管再狹窄，此處還能再次植入支架嗎？一旦發(fā)生再狹窄以后，處理方法非常多。

比方支架邊緣再狹窄，或者在支架里面局限的地方有狹窄，可以擴張以后再放支架?，F在也有臨床研究發(fā)現，用依維莫司洗脫支架處理這種再狹窄效果是最好的。

還有一種情況，狹窄是彌漫的，整個血管都狹窄，說明患者對支架上的涂層藥物反應不好，可以采用切割球囊術，整個切開以后換成另一種涂層的藥物支架，也就是說這款支架不適合，換另一款看看合適不合適。

現在還有一種新技術，用藥物洗脫球囊，把藥物抹在原來的支架上，不再放新的支架，用藥物控制再狹窄的發(fā)生。

五、心臟放進去的支架以后還能取出來嗎？

一般來說不需要取，是跟隨你一輩子的，通過內科手段也是取不出來的。

有一種情況需要取出來，比如血管被扎破的情況下，我們要修補這根血管，同時要搭橋，修補血管的時候，有時候支架支在那個地方修補不了，這個時候會把血管切開，把這個支架鉗出來一部分然后絞斷，取出來的支架也不是完整的了，只有在這種情況下才需要把支架取出來。

心臟支架手術目前技術越來越成熟，并發(fā)癥發(fā)生的幾率也越來越低，醫(yī)生建議放支架的冠心病患者，不要有什么顧慮，要權衡利弊。