這是 達醫(yī)曉護 的第 2636 篇文章

一位57歲的女士，前一段時間準備做一個小手術(shù)時檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐高。血肌酐升高就意味著腎功能下降，所以她到腎內(nèi)科就診。

檢查發(fā)現(xiàn)，她的血壓高160/90mmHg，沒有尿蛋白，血肌酐高166μmmol/L（正常45~84μmmol/L），低密度脂蛋白略高，空腹血糖略高，糖化血紅蛋白正常，見圖1。腎臟彩超檢查見圖2。

圖一

圖二

我先科普一下。

正常成人腎臟長約10cm，皮質(zhì)（實質(zhì)）厚1.5cm。他的左腎7.7cm，已經(jīng)明顯萎縮，雙腎皮質(zhì)變薄，左腎更嚴重。皮質(zhì)內(nèi)主要成分是腎小球，腎皮質(zhì)變薄，類似于肝臟的肝硬化，意味著腎小球硬化壞死。

一般來說，中早期腎病，彩超檢查腎臟沒有什么問題，可等彩超查出問題時，往往已不是中早期。

常見腎臟病比如說糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓性腎臟病等，到了晚期腎萎縮，雙腎是對稱性萎縮，要小兩個一樣小。但是，這位患者左腎明顯萎縮，應該是左側(cè)腎動脈出現(xiàn)了問題。于是，我們給她做了進一步檢查，圖3、4。

圖三

圖四

我再科普一下。

腎動脈阻力指數(shù)＞0.8就考慮有腎動脈狹窄，她的左腎動脈阻力指數(shù)是0.85；

左腎動脈起始段內(nèi)經(jīng)細并阻力增高，肯定了左腎動脈狹窄。

正常左右兩個腎臟的腎功能（腎小球濾過率）分別是45ml/min，總腎為90ml/min。這位患者左側(cè)為11.62ml/min，右側(cè)為25.03ml/min，兩個腎臟的腎功能都明顯下降，而以左側(cè)下降更明顯。

腎小球濾過率36.65ml/min屬于慢性腎臟病3b期，俗稱中重度腎衰。左腎明顯下降是左腎萎縮的結(jié)果。

這么嚴重的腎衰，是什么原因造成的？

難道她沒有感覺嗎？

仔細詢問病史，她沒有查體的習慣，只是3年前偶爾檢查發(fā)現(xiàn)高血壓，至于血壓從什么時候開始高的，她不知道，沒有糖尿病史和腎炎病史。對發(fā)現(xiàn)的高血壓，也沒有認真對待。

據(jù)此分析，她腎損害的原因應該是長期高血壓，也就是說，是高血壓性腎臟病。

前面已經(jīng)提到，高血壓性腎臟病導致的腎萎縮是對稱性萎縮，她怎么左側(cè)更嚴重呢？

原因出在腎動脈上。高血壓同時導致了左腎動脈粥樣硬化，如同高血壓導致冠狀動脈粥樣硬化（冠心病）一樣。動脈硬化引起腎動脈狹窄，腎動脈狹窄引起腎缺血，腎缺血引起腎萎縮和腎衰竭。

動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄，大多發(fā)生于腎動脈的起始段，這是和先天性腎動脈狹窄以及大動脈炎導致的腎動脈狹窄的區(qū)別。

腎動脈狹窄大多是單側(cè)狹窄，而不是兩側(cè)腎動脈同時狹窄。據(jù)統(tǒng)計，在所有腎動脈狹窄病例中，雙側(cè)同時狹窄者僅占18%。

那為什么她沒有早發(fā)現(xiàn)呢？

一般來說，大多數(shù)患者是因為出現(xiàn)了蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等癥狀后，進一步檢查才發(fā)現(xiàn)了腎臟病。而高血壓性腎臟病和缺血性腎臟病，往往沒有蛋白尿和水腫。就像這位患者，血肌酐升高了，已經(jīng)中重度腎衰了，尿蛋白還是正常的。她又不定期查體，所以腎臟病就被忽略了。

高血壓性腎臟病和缺血性腎臟病的治療，以控制病因為主。比如說，嚴格的控制血壓，嚴格的控制血脂，避免動脈粥樣硬化加重和腎功能進一步減退。

特別提醒的是，具有降壓和保腎作用的沙坦類和普利類降壓藥，不能用于雙側(cè)腎動脈狹窄，但可以用于單側(cè)腎動脈狹窄，所以她還可以選擇其中一種作為降壓、保腎的主力用藥。

作者：天津市泰達醫(yī)院

李青