這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 2592 篇文章

病人甲：醫(yī)生，我咳嗽快1周了，吃了藥也不管用，咳得胸痛，給我拍個(gè)片子吧，千萬(wàn)不要給我拍CT，“吃光”太厲害了！

病人乙：醫(yī)生，我這兩天又開(kāi)始?xì)獯耍矣蟹螝饽[和肺大泡，，給我做個(gè)肺部磁共振吧，看得清楚一點(diǎn)。

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急診臨床工作中，經(jīng)常會(huì)碰到諸如此類(lèi)的病人，對(duì)X線、CT、磁共振這些常用影像學(xué)檢查，存在一些似是而非的認(rèn)識(shí)，就像歌里唱的“像霧像雨又像風(fēng)”。。

今天我們就一起了解一下這些胸部影像學(xué)檢查到底是什么，在急診臨床應(yīng)用中分別具有哪些優(yōu)勢(shì)和短板。

一、胸部X線、CT和磁共振成像MRI的優(yōu)缺點(diǎn)及在急診應(yīng)用中的選擇

01

胸部X線

X線是一種波長(zhǎng)很短的電磁波，能使人體在熒光屏上或膠片上形成影像。當(dāng)X線透過(guò)人體不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)，被吸收的程度不同，到達(dá)熒光屏或膠片上的X線量出現(xiàn)差異，從而在熒光屏或膠片上形成黑白對(duì)比不同的影像。

主要優(yōu)勢(shì)：檢查耗時(shí)短、簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉。檢查時(shí)，只需病人屏住氣、不要?jiǎng)樱┞对赬線下的時(shí)間不足1秒，接觸的輻射劑量確實(shí)要比CT掃描低得多。

存在的缺點(diǎn)：胸部X線攝片是將整個(gè)胸部的立體概貌在一個(gè)平面上呈現(xiàn)，不可避免地造成前后組織、器官之間的相互重疊，這或多或少會(huì)掩蓋一部分病變信息。且一張胸片只能從一個(gè)面上觀察病灶的大小，這就無(wú)法充分反映一個(gè)三維立體病灶的內(nèi)在實(shí)質(zhì)及其邊緣和細(xì)微的結(jié)構(gòu)特征。有時(shí)對(duì)于一些正常血管影或是病灶征象也很難區(qū)分清楚，甚至與周?chē)M織、器官之間的確切關(guān)系都無(wú)法顯示，尤其是位于人體正中的縱隔病變。

急診應(yīng)用選擇：胸部X線攝片可用于查看胸部骨骼（包括肋骨、鎖骨、胸椎等）斷裂及錯(cuò)位情況，還可觀察受檢者肺葉有無(wú)透亮或陰影、有無(wú)鈣化點(diǎn)、肋膈角形態(tài)、心臟大小、主動(dòng)脈弓、支氣管紋理有無(wú)增粗、紊亂，判斷受檢者有否骨折、代謝性骨病、心臟病、肺氣腫、肺炎、胸膜疾病、縱隔疾病等。目前常作為一種普查和初步篩查手段，發(fā)現(xiàn)一些易于辨別或較明顯的病灶，如感染性病變、外傷等。有時(shí)患者不適合立刻搬動(dòng)，可采用移動(dòng)式X線攝片機(jī)，對(duì)病變作初步評(píng)估。而對(duì)于一些難以鑒別的病灶、或征象與臨床表現(xiàn)不符合的情況、或需要進(jìn)行心、胸手術(shù)的病人，通常就要進(jìn)行CT檢查了。

胸部X線攝片尤其適用于以下急性病癥的初步診斷：充血性心力衰竭、肺水腫、大葉性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、胸膜炎、氣胸、液氣胸、胸腔積液；鎖骨、肋骨、胸骨、胸椎骨折及骨質(zhì)改變；胸部異物等。

02

胸部CT掃描

計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）實(shí)際是X線技術(shù)與計(jì)算機(jī)應(yīng)用的結(jié)合，它利用X線束對(duì)人體分層掃描，取得信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理而獲得的重建圖像。

主要優(yōu)勢(shì)：所顯示的是斷面解剖圖像，其密度分辨力明顯優(yōu)于X線圖像。從而顯著擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高了病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。CT也大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展。

存在的缺點(diǎn)：.CT檢查難以發(fā)現(xiàn)密度變化小或無(wú)變化的細(xì)小病變，或局限于細(xì)胞水平的早期病變;；掃描時(shí)軀體活動(dòng)或金屬物件均易產(chǎn)生偽影，影響診斷；CT檢查會(huì)產(chǎn)生電離輻射。

應(yīng)用選擇：對(duì)X線胸片上初步發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作出定性診斷，如：鑒別腫塊為囊性、實(shí)質(zhì)性、脂肪性或鈣化性病變，明確腫塊的位置、范圍，查明腫塊與縱隔的解剖位置關(guān)系；結(jié)合臨床表現(xiàn)檢出X線胸片未發(fā)現(xiàn)的隱性病源，如：查明有無(wú)微小轉(zhuǎn)移瘤，可顯示腫瘤的存在及其部位、大小、數(shù)目，并且CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢，使某些腫塊能得到組織學(xué)診斷；對(duì)X線胸片及纖維支氣管鏡檢查陰性，而痰瘤細(xì)胞陽(yáng)性，應(yīng)作CT以查明肺內(nèi)瘤源。

胸部CT掃描尤其適用于以下急性病癥的診斷評(píng)估與鑒別診斷：肺炎（有助于對(duì)感染嚴(yán)重程度的評(píng)估和作為鑒別細(xì)菌性、病毒性、真菌性及支原體肺炎的依據(jù)之一）、間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、肺不張、胸膜炎、氣胸和液氣胸、心包積液、胸腔積液、胸壁血管瘤、肋骨骨折及肋骨骨質(zhì)破壞、縱膈淋巴結(jié)增大、食道裂孔疝、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等。

03

胸部MRI

磁共振成像（MRI）是一種較新的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，正式用于臨床不到40年。它采用靜磁場(chǎng)和射頻磁場(chǎng)使人體組織成像。

主要優(yōu)勢(shì)：MRI在成像過(guò)程中，既沒(méi)有電離輻射，也不用造影劑即可獲得高對(duì)比度的清晰圖像。它能夠從分子內(nèi)部反映出人體器官的異常和早期病變。磁共振成像裝置不僅能獲得無(wú)重疊的質(zhì)子密度體層圖像，還能借助獨(dú)特的技術(shù)將人體組織中有關(guān)化學(xué)結(jié)構(gòu)的信息反映出來(lái)，再通過(guò)計(jì)算機(jī)重建處理，可以將同樣密度的不同組織和同一組織的不同化學(xué)結(jié)構(gòu)記錄顯影在圖片（膠片）上，從而更早前地識(shí)別組織壞死、惡性病變等，有效地提高診斷的準(zhǔn)確性。

存在的缺點(diǎn)：對(duì)帶有心臟起搏器或體內(nèi)有鐵磁性物質(zhì)的患者不能進(jìn)行檢查；不適用于需要監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重癥患者；對(duì)鈣化的成像效果遠(yuǎn)不如CT，很難對(duì)以鈣化為病理特征的病變作診斷；常規(guī)掃描時(shí)間長(zhǎng)，病人很難長(zhǎng)時(shí)間屏氣而保持胸廓和腹部不起伏，因此應(yīng)用于胸腹部檢查受到限制；.對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺和骨皮質(zhì)顯示不佳；費(fèi)用相對(duì)昂貴。

應(yīng)用選擇：肺實(shí)質(zhì)在MRI上呈極低信號(hào)，MR難以顯示肺紋理及小葉間隔，因此不用于檢查肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)或彌漫性疾病，常用于鑒別肺門(mén)周?chē)姆谓Y(jié)節(jié)與血管斷面，鑒別肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)與血管斷面，判斷胸部大血管受累情況，診斷縱膈內(nèi)病變。

正因?yàn)樯鲜鯩RI的特點(diǎn)和應(yīng)用中的局限性，在急診臨床診療中，MRI通常不作為初步診斷和排查胸部急性病癥的首選檢查。

以上就是對(duì)急診常用胸部影像學(xué)檢查的簡(jiǎn)單介紹?？吹竭@里，相信大家也能夠?qū)Ρ疚拈_(kāi)頭病人甲和乙選擇哪種影像檢查手段給出合適的建議了吧！各類(lèi)醫(yī)學(xué)影像檢查在臨床應(yīng)用中有互補(bǔ)性，而某些情況下，急性胸部病癥的明確診斷也不能單純依賴(lài)一次或某一種影像檢查手段，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中會(huì)結(jié)合其他資料信息（病史、臨床表現(xiàn)、體征、化驗(yàn)結(jié)果、初步療效等），并聽(tīng)取放射科醫(yī)生的建議，評(píng)估采用不同影像學(xué)檢查手段的必要性，利用不同方法的各自?xún)?yōu)勢(shì)，進(jìn)行相互印證和補(bǔ)充、綜合分析，以做出更準(zhǔn)確的判斷。

二、小貼士

影像學(xué)檢查注意事項(xiàng)：

（1）特殊人群包括嬰幼兒、孕婦（尤其懷孕初期3個(gè)月內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎X線檢查，確需檢查應(yīng)做好必要的防護(hù)。

（2）除受檢者外，其他人員不宜在檢查室內(nèi)久留。

（3）受檢者胸口口袋內(nèi)勿放硬幣、手機(jī)；頸部除去項(xiàng)鏈、吉祥物等飾品；女性患者請(qǐng)脫去帶金屬托的胸罩及有子母扣的衣裙。

知識(shí)鏈接

——1895年，德國(guó)科學(xué)家倫琴偶然發(fā)現(xiàn)了一種具有很高能量且肉眼看不見(jiàn)、但能穿透不同物質(zhì)、能使熒光物質(zhì)發(fā)光的射線，他稱(chēng)之為“X線”。

——CT技術(shù)是由英國(guó)電子工程師Hounsfield于1969年設(shè)計(jì)成功、并于1972年正式亮相于世人面前的，因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)給醫(yī)學(xué)影像學(xué)乃至整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展所帶來(lái)的重大突破和貢獻(xiàn)，發(fā)明者獲得了1979年諾貝爾獎(jiǎng)。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

急診科 陳莉云

放射科 張敏